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2017/03/03

3月-2/3 : 子宮閉鎖不全

文/馬偕醫院婦產部 陳宜雍 醫師

2017/2

 
張女士於懷孕21週多在高層次超音波檢查時發現子宮頸擴張和羊膜膨出(圖一),轉診至本院,檢查證實為子宮頸閉鎖不全,於至隔天安排緊急子宮頸環紮手術(圖二)。於30週時因規則子宮收縮住院,隔天因破水、胎位不正及懷疑子宮內感染接受剖腹生產。

 










圖一

 









圖二

子宮閉鎖不全是指在第二孕期時(通常出現在妊娠20週左右)發生無疼痛性的子宮頸變薄和子宮頸內口擴張,導致羊膜經由子宮頸脫出而像水囊般進入陰道,進而造成羊膜破裂(破水)和早產 [1]。造成子宮頸閉鎖不全的原因仍然未明,主要的危險因子包括曾接受子宮頸曾受傷或手術、先天生殖道發育不良或是結締組織缺乏等。大部份子宮閉鎖不全初期沒有明顯症狀,等到孕婦有症狀就醫時多僅能以保守方式處理(絕對臥床和使用安胎藥物),因為常合併嚴重早產,新生兒預後不佳。通常建議下一胎在第二孕期開始時(妊娠14週左右)接受子宮頸環紮手術來減少子宮閉鎖不全的再發生。

雖然目前對於孕婦在妊娠中期時全面實施子宮頸長度測量來預防早產仍無定論,但不可否認的是,有越來越多的子宮頸長度過短或是閉鎖不全的孕婦經由妊娠中期子宮頸長度測量被發現。現在對於妊娠中期發現子宮頸長度過短(24週前小於2.5公分)的治療方式主要有子宮頸環紮手術和投與黃體素(需排除早產、感染或破水)。大致可根據之前是否有早產病史來決定:


  • 子宮頸長度過短合併早產病史


根據Berghella等學者的研究,這類孕婦若接受子宮頸環紮手術比不接受手術可減少約3成35週前早產機會(28.4% vs. 41.3%),也可以下降約三分之一的新生兒的罹病及死亡率(15.6% vs. 24.8%)[2]。


  • 子宮頸長度過短無早產病史


這類孕婦有很高的機會出現子宮閉鎖不全和早產,可考慮使用黃體素塞劑(vaginal progesterone),Romero等學者的研究指出這類患者接受黃體素塞劑可降低早產及其併發症的發生機會 [3]。對於單純子宮頸較短而子宮頸口未擴張的孕婦,接受子宮頸環紮手術並沒有明顯益處,而且子宮頸環紮手術可能出現出血、感染、破水和子宮頸撕裂傷等併發症 [2]。然而若出現子宮擴張甚至羊膜膨出,子宮頸環紮手術則可減少34週前早產發生機會(50% vs. 83%)和增加新生兒存活率(71% vs. 43%),平均生產週數也從25.2週提高到30.6週 [4]。

 

由以上資料可以發現,謹慎的選擇病患和積極的處理可以有效的延長這類孕婦的懷孕週數、增加新生兒的存活率與減少因早產引起的併發症。值得一提的是以上這些研究都是針對單胞胎妊娠,對於多胞胎的研究目前樣本數都很少,臨床處置尚無定論。

 


  • Reference:


1. Cerclage for the management of cervical insufficiency. Practice Bulletin No. 142. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:372–9.

2. Berghella V, Rafael TJ, Szychowski JM, et al. Cerclage for short cervix on ultrasonography in women with singleton gestations and previous preterm birth: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2011; 117:663.

3. Romero R, Nicolaides KH, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal progesterone decreases preterm birth ≤ 34 weeks of gestation in women with a singleton pregnancy and a short cervix: an updated meta-analysis including data from the OPPTIMUM study. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48:308.

4. Ehsanipoor RM, Seligman NS, Saccone G, Szymanski LM, Wissinger C, Werner EF, et al. Physical examinationindicated cerclage: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2015;126:125–35.