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2017/09/16

9月-2/3:妊娠糖尿病at a glance (Part 1)


臺北榮民總醫院 婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 / 葉長青醫師


2017/9


妊娠糖尿病是懷孕時的重要疾病。日前美國婦產科醫師學會更新了妊娠糖尿病的Practice Bulletin[1],筆者謹在此做重點節錄,提供臨床參考。




  • 糖尿病的分類[2]






















Type 1 diabetes



β-cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency



Type 2 diabetes



may range from predominantly insulin resistance with relative insulin deficiency to a predominantly secretory defect with insulin resistance



Other specific types



genetic, exocrine pancreas, endocrinopathies, drug, infection, immune



Gestational diabetes



Class A1: diet-controlled


Class A2: needs medication to achieve euglycemia




  • 盛行率


妊娠糖尿病的盛行率有逐年增加的趨勢,可能和肥胖、久坐的生活型態和高齡懷孕增加有關。同時,妊娠糖尿病也和篩檢的種族或地區的第二型糖尿病盛行率直接相關,也受到篩檢方式的影響。根據台北長庚醫院洪泰和醫師的研究,使用Two-step (50-100 gm OGTT, Carpenter conversion) One-step (75 gm OGTT, IADPSG criteria) 篩檢,妊娠糖尿病的發生率分別是4.6% 12.4% [3]




  • 對母胎健康的影響














母親



子癇前症風險增加 (空腹血糖<115: 9.8%;空腹血糖115: 18%)


剖腹產風險增加 (須用藥控制者25%;飲食控制者17%)


未來糖尿病風險增加 (15-70% in future 22-28 years,種族和肥胖也有影響)



胎兒



巨嬰


肩難產


生產損傷birth trauma


新生兒低血糖


新生兒高膽紅素


Stillbirth (和血糖控制嚴格程度的關係仍有爭議)


兒童和成年時期的肥胖與糖尿病



討論到妊娠糖尿病就不能不提著名的Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study,該研究發現孕婦血糖與Cesarean deliveryBirth weight greater than 90th percentileclinical neonatal hypoglycemiafetal hyperinsulinemia有正向且連續性的關係[4],接下來有許多妊娠糖尿病的篩檢和處置都是依據這個研究為立論基礎而發展出來的。




  • 妊娠糖尿病的篩檢與診斷


根據過去的研究,若依照病史和個人狀況等因子來評估妊娠糖尿病風險,僅有10%的孕婦為低風險[5]。因此美國US Preventive Services Task Force建議在24-28週全面篩檢 (universal screening) 妊娠糖尿病 [6]。在懷孕中期 (24-28) 的篩檢方式可分為Two-step (50-100 gm OGTT, Carpenter conversion)One-step (75 gm OGTT, IADPSG criteria)兩種。對於篩檢方式的選擇,各地專家們仍有不同的看法,Cochrane分析認為目前尚未有最佳的方式[7]One-step在全球有越來越多人採用,其篩檢方式的制定較根據懷孕結果的實證為基礎[8],然而這樣會讓更多孕婦納入妊娠糖尿病的診斷。接下來的研究發現,更多的血糖控制和介入並沒有很一致地改善懷孕結果[9]One-step讓醫療成本上升但未明顯改善懷孕結果,是美國婦產科醫學會仍建議使用Two-step的主因。筆者以為,妊娠糖尿病的篩檢需要考量到完整的處置配套與醫療成本。每個地區都應選擇適合當地的篩檢方式,以更達成促進母胎健康的終極目標。另一個重要且值得注意的是,哪些孕婦是在懷孕初期就需要去篩檢pregestational diabetes的族群。



















懷孕初期應篩檢妊娠糖尿病的族群



過重/肥胖 (BMI 24為過重, BMI 27為肥胖)


過去妊娠糖尿病史


糖尿病家族史,尤其一等親有糖尿病


巨嬰 (4000 gm) 生產史


高血壓 (>140/90 mmHg 或藥物控制中)


高血脂 (HDL <35 mg/dl, TG >250 mg/dl)


多囊性卵巢症候群


生活少活動physical inactivity


葡萄糖耐受不良或A1C 5.7%



診斷糖尿病標準



空腹血糖 126 mg/dl


A1C 6.5%


隨機血糖 200 mg/dl (須合併空腹血糖或A1C異常)


















妊娠糖尿病中期篩檢



Two-step (Carpenter Criteria)



One-step



50 gm OGTT >140 mg/dl, then


100 gm OGTT (2 or more of 4)


Fasting 95 mg/dl


1 hour >180 mg/dl


2 hour >155 mg/dl


3 hour >140 mg/dl



75 gm OGTT (1 of 3)


1 hour >92 mg/dl


2 hour >180 mg/dl


3 hour >153 mg/dl




  • 參考文獻


[1] Obstet Gynecol. 2017 Jul;130(1):e17-e37


[2] Diabetes Care. 2017 Jan;40(Suppl 1):S11-S24


[3] PLoS One. 2015 Mar 10;10(3):e0122261


[4] N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):1991-2002


[5] Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):798-802


[6] Ann Intern Med. 2014 Mar 18;160(6):414-20


[7] Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 23;8:CD007122


[8] Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):676-82


[9] NIH Consens State Sci Statements. 2013 Mar 6;29(1):1-31