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2017/10/19

2017年10月-1/3:簡介胎兒腦部超音波篩檢(4)

文/台兒診所 王若婷放射師

2017 / 09


胎兒腦部在整個孕程中會持續的變化,隨著週數增加,頭圍、小腦橫徑的大小及腦部的皺褶等都會隨之增加,有些異常在妊娠中期無法明確診斷,如小(腦)頭(microcephaly)症等。本期旨在介紹:當我們在妊娠中期腦部超音波篩檢發現有疑義時,包括胎兒頭圍或小腦橫徑較小,側腦室擴大等,如何系統化評估、描述及追蹤。


1、 釐清並排除影響個案腦部發育的遺傳及環境中的風險因子




  •  遺傳因子:家族遺傳病史、父母親及兄弟姐妹的頭圍大小、胎兒染色體或基因異常等。

  •  環境因子:感染、懷孕期間發燒、藥物使用、酒精、母親患有苯丙酮尿症、單絨毛膜雙胞胎妊娠等。


2、綜合性評估胎兒大小,以進一步鑑別嚴重的子宮內胎兒生長遲滯(整體性且符合比例的)或是小頭。


3、評估腦部中線構造


在經腦室平面取得前端中線構造(the Anterior Complex),要看到透明中隔腔(CSP)呈長方形狀位於大腦中線的前三分之一,並充滿於雙側側腦室前角之間。如果發現有疑義,如未見透明中隔、透明中膈腔不清楚或形狀有異、大腦縱裂(Interhemispheric Fissure)扭曲、未見側腦室前角或形狀有異,都需進一步取得延伸切面 (Fetal Neurosonogram) 評估胼胝體的結構及腦部中線結構以進一步鑑別診斷如全前腦症 (Holoprosencephaly) 及胼肢體發育不全等。


4、評估腦室系統




  • 在經腦室平面測量側腦室大小,評估對稱性或非對稱性的側腦室擴大,並觀察第三腦室、大腦導水管(Aqueduct)及第四腦室是否有擴大。

  • 詳查腦脊隨液流路的各個構造,包含間腦(Diencephalon)、中腦(Mesencephalon)及後腦(Rhombencephalon),以排除諸如因間腦融合(Diencephalosynapsis)而導致第三腦室通道部分閉鎖或中腦導水管閉鎖(Stenosis of the Aqueduct of Sylvius)等阻塞性疾病。



  • 詳查腦室腔內、腔壁是否不規則或有異常突起和腦室周圍區域有異常高回音訊號等。


5、觀察腦部的皺褶變化


Sylvian氏溝(Sylvian Fissure):取得評估Sylvian氏溝的切面(Guibaud et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 50–60 ),定義為從經腦室平面往下平移,直見原透明中隔部位形成三條線之平面(如圖1),可見大腦鎌(Cerebral Falx)及兩側穹束(Fornices)。在此平面下隨著週數增加,Sylvian氏溝的形狀會跟著變化(Operculization),如圖二在胎兒22週時Sylvian氏溝的角度約呈現45度,24週時約呈現90度,26週時顳葉(Temporal Lobe)覆蓋約四分之一的後島葉(Insula),28週時顳葉(Temporal Lobe)覆蓋約二分之一的後島葉(Insula),32週時顳葉(Temporal Lobe)約完全覆蓋後島葉(Insula) 。




  • 頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure):隨著妊娠週數增加凹陷程度加深如圖三及圖四,觀察不同週數相對應的皺褶變化,可以幫助早期發現皮質發育異常疾病,諸如多小腦回症(Polymicrogyria)、平腦症(Lissencephaly)或腦體積異常(Abnormal Cerebral Volume)等疾病。


6、觀察腦部皮質邊緣與顱骨間的空間(Pericerebral Space)是否異常擴大。


7. 評估後顱窩構造是否有以下異常:




  • 小腦後異常的腦脊隨液腔室:開放性第四腦室(第四腦室與枕大池連通),枕大池>10mm,枕大池<2mm

  • 竇匯(Torcular)位置異常升高



  • 異常的小腦大小(整體或局部)



  • 異常的小腦大小及結構

  • 異常的小腦蚓部大小及結構



  • 是否合併其他腦幹(Brain Stem)結構異常


8、觀察是否有感染或出血的超音波影像




  • 感染:腦室周圍回音增加(Periventricular Echogenic Halo)、原生質層囊腫(Germinolysis Cysts)、腦部實質出現鈣化、側腦室顳角前或枕角後有囊性變化、皮質發育異常。

  • 出血:不對稱的腦部實質變化、異常的腦部實質高回音訊號、空洞化(Cavitations)、腦裂、腦部鈣化、不對稱性的側腦室擴大、腦部皮質邊緣與顱骨間的空間異常擴大,瀰漫性且非對稱性的皮質異常。


9、是否合併其他結構異常


10、追蹤頭圍大小及生長速率


然而,隨著妊娠週數的增加,超音波影像受限於胎兒姿勢及顱骨鈣化程度增加,因此腦部超音波篩檢有疑義時,建議於妊娠第三孕期安排胎兒核磁共振檢查,取得更多腦部發育資訊,以進一步鑑別診斷。




[caption id="attachment_1409" align="aligncenter" width="333"]2017-10-19 下午1.44.58 圖1為正常胎兒22週的腦部超音波影像: 可見大腦鎌(cerebral falx)(虛線)兩側穹束(fornices)(箭頭)及雙側Sylvian氏溝(白色箭號)。[/caption]

[caption id="attachment_1410" align="aligncenter" width="219"]2017-10-19 下午1.45.07 圖2為Sylvian氏溝在不同週數的變化(黃色箭頭)。[/caption]

[caption id="attachment_1411" align="aligncenter" width="297"]2017-10-19 下午1.45.22 圖3為正常胎兒22週的腦部軸狀平面(Angled View)超音波影像: 可見雙側頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure)(虛線)。[/caption]

[caption id="attachment_1412" align="aligncenter" width="277"]2017-10-19 下午1.45.30 圖4為正常胎兒31週的腦部軸狀平面(Angled View)超音波影像: 可見雙側頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure)隨著妊娠週數增加凹陷程度加深(虛線)。[/caption]

參考資料




  1. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 16–25

  2. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 1–11

  3. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 477–481