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2018/01/08

2018年1月-1/3:簡介胎兒腹部超音波篩檢 part 3

台兒診所/張婉婷放射師
2017/12


本篇接續前面兩篇提到的腹部超音波的基本切面及常見腹壁異常,接下來介紹幾個腹壁內常見的異常篩檢及鑑別診斷。


腹壁內以實質及非實質器官作為區分,從吞嚥的口咽直至排泄的泄殖腔(Cloaca),透過基本切面上(圖一),可以進一步篩檢細部的結構。


腹壁內產前超音波可見最大的實質器官為:肝臟(Liver),其次為脾臟(spleen),產前胎兒的肝臟在超音波下應呈現均值且回音不高,肝臟中可見臍帶靜脈及囊狀表現的膽囊,繼續細分則是連接的門靜脈及靜脈導管等,這些則可以延伸切面進一步評估,又可以分成幾個部分:




[caption id="attachment_1718" align="aligncenter" width="370"].png 圖一 為正常肝臟回音為均質化,由左到右可見胃肝臟及膽囊。[/caption]

1. 肝臟大小


產前超音波如發現周遭解剖構造位置有疑義,或是懷疑有子宮內胎兒感染時,可以進一步將肝臟大小記錄下來,除了感染外一些罕見的血管瘤,也可能呈現肝葉較大的情形。



2. 肝臟回音、囊腫或是鈣化表現


當肝臟中見有異常囊腫或是鈣化時,都應敘述出回音性、位置、數量及血流表現等,以進一步鑑別診斷,如果需要則可進一步安排其他影像檢查,如fetal MRI。


圖例: (圖二) 左側肝葉鈣化點,疑似血管瘤(hemangioma)




[caption id="attachment_1719" align="aligncenter" width="373"].png 圖二 左側肝葉見一鈣化點,未有血流供應,疑似肝臟血管瘤(hemangioma)。[/caption]

3. 臍帶血管的組成及延伸連接的血管


臍帶血管由於胚胎發育最後僅剩兩條臍帶動脈與一條臍帶靜脈所構成,臍靜脈可以進一步連接到靜脈竇(portal sinus)及門靜脈(portal sinus),以及與下腔靜脈(IVC)連接的靜脈導管(Ductus Venosus)等(圖三),如超音波下見有右持續性臍帶靜脈(PRUV)應該進一步排除有無其他合併異常(圖四、五)。




[caption id="attachment_1720" align="aligncenter" width="370"].png 圖三 UV: umbilical vein; PS: portal sinus;
MPV: main portal vein; LPV: left portal vein;
RPV: right portal vein
   -PRPV: posterior RPV
  -ARPV: anterior RPV[/caption]

[caption id="attachment_1722" align="aligncenter" width="369"].png .png圖四、五 Persistent right umbilical vein (PRUV), umbilical vein curved to the left, and gallbladder seen in the middle part of the abdomen.[/caption]

腹部器官中非實質性則是胃與腸道,在胚胎6週時肺芽及食道就完成分隔,往下延伸連接胃再到腸道,胚胎9週時間腸子的發育速度遠大於腹壁生長速度,因此在妊娠10-11週可見生理性臍疝氣,妊娠12週應完成旋轉270度固定在應有位置上,如果沒有則衍生成上篇提到的臍膨出,而胃泡及腸道本身的表現又可以利用以下幾個項目進一步評估:



1.胃泡大小及位置(圖六及圖七)


以排除食道閉鎖(esophageal atresia)、橫隔膜疝氣(congenital diaphragmatic hernia)的可能性。




[caption id="attachment_1723" align="aligncenter" width="370"].png .png圖六、圖七 正常位在身體左側及橫隔膜下方的胃泡。[/caption]

2.腸子回音性(建議評估腸回音時探頭頻率不可過高,以免過度診斷)


探頭的灰階應該調暗並與骨盆骨頭相比,回音性增加的表現:包括瀰漫性或是局部如有合併腸壁增厚腹水等,需考慮鑑別診斷。


3.腸子大小及活動


腸道因到妊娠後期開始累積胎便,腸子也會表現較為第二孕期明顯,需排除腸道阻塞及扭轉(圖八)。




[caption id="attachment_1725" align="aligncenter" width="370"].png 圖八 此個案為產前懷疑腸扭轉(volvulus),超音波下呈現whirlpool sign。[/caption]

與消化系統最密切的則是泌尿系統,排除後腹腔的腎臟,胚胎中原始腸始於口咽最後與泌尿生殖的泄殖腔作為出口,下腹腔中可見膀胱、臍帶血管及外生殖器的表現,以下幾個切面也應該納入篩檢項目。



1. 膀胱大小及臍帶血流評估


2. 肛門黏膜及肌肉層表現


將探頭往屁股方面挪移時,可看到黏膜層及肌肉存在,產前可先排除較嚴重肛門閉鎖。



3.膀胱周圍的表現


膀胱膀如見有囊腫需進一步鑑別為泌尿系統或是腹部腸胃道造成,如果是在女寶寶身上則是要排除卵巢囊腫的可能。




[caption id="attachment_media-61" align="aligncenter" width="369"]圖九.png 圖九 中間高回音的為肛門粘膜層,周遭低回音為肌肉層。[/caption]

[caption id="attachment_1728" align="aligncenter" width="369"].png .png 圖十、十一 此個案為產前懷疑肛門閉鎖(anal atresia)看到U-shape 且脹的腸子及看不到target sign的影像。[/caption]