WFU

2015/10/30

11月-2/2 : 胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選(Case1_Tuberous Sclerosis Complex 摘錄)

台兒通訊 >> 2015年 >> 十一月 >> 胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選(Case1_Tuberous Sclerosis Complex 摘錄)


文 / 林丹薇 醫師、温姿敏 放射師、沈書慧 醫師

30歲初產婦,罹有癲癇,單胞胎。
妊娠22週於胎兒左下肺發現一病灶,初步懷疑CCAM type 3,唯外觀並不典型,會隨心臟搏動。
24週回診,仍見單一病灶,未有明顯改變。
28週回診,發現心臟有多發病灶,並於腦部發現結節,懷疑為心肌瘤,可能併有Tuberous Sclerosis。經追查病史,方了解孕婦本人即Tuberous Sclerosis患者,在腦部及腎臟皆有病灶。進一步遺傳診斷証實胎兒TSC2基因遺傳自孕婦,因此亦診斷為Tuberous Sclerosis。


● 圖1-1 A-B ( 註1)
胎兒22 週的超音波影像:(A) 左下側肺葉有一回音較亮的病灶 (箭號),大小約1.96公分×0.99公分。(B) 病灶的位置介於橫膈膜和心臟中間 (箭號)。(引用自參考文獻1)
註1:本病例發表於Taiwan J Obstet,請參照參考文獻1。



● 圖 1-2
為胎兒24週的超音波影像:病灶的大小(2.23公分×1.84公分) 及位置沒有太大變化(箭號),因此仍懷疑為先天性囊腫性腺瘤樣畸形第三型。(引用自參考文獻1)

(A)                              (B)                               (C)
     
● 圖 1-3 A
胎兒28 週心臟的超音波影像:除了原先的病灶(3.01公分×1.74公分) (左圖箭號),在右心室接近心尖的位置(1.40公分×1.08公分) (中圖箭號),以及在右心室接近三尖瓣的位置(0.90公分×0.40 公分) (右圖箭號),皆有相似病灶。


● 圖 1-3 B
胎兒28週腦部軸狀切面超音波影像:在左額葉處發現一個疑似為結節(tuber) 的構造 (箭號)。(引用自參考文獻1)
(A)   (B)   (C)  
● 圖1-4 A-C
妊娠28週胎兒磁振造影影像:T2 加權影像矢狀(圖A)、冠狀(圖B)及軸狀切面(圖C)可見胎兒腦部室管膜下區域(subependymal)有多發性低訊號結節(箭號)。


  • 參考文獻1 : Detection of maternal transmission of a splicing mutation in the TSC2 gene following prenatal diagnosis of fetal cardiac rhabdomyomas mimicking congenital cystic adenomatoid malformation of the lung and cerebral tubers and awareness of a family history of maternal epilepsy. Chen CP et al., Taiwan J obstet Bynecol.2013 Sep; 52(3):415-9.


11月-1/2 : 從唐氏症篩檢到髖關節篩檢—台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統第一次認証課程後記

台兒通訊 >> 2015年 >> 十一月 >> 從唐氏症篩檢到髖關節篩檢—台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統第一次認証課程後記

文 / 台兒診所 張東曜院長
2015/10/10

台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統的第一次認証課程終於在2015104 ( 09:00-13:00 ) 於台大動物醫院圓滿完成。計有主講的長庚張嘉獻醫師及慈濟陳慧文醫師、主辦的台兒張東曜醫師、孫翊庭專員、孫碧遠小姐、協辦的台大動物醫院季昭華院長、陳以琳獸醫師、黃傑凱獸醫師、和來自各方的學員包括有萬芳黃怡伶醫師、永佳王淑美醫師、宏其林菁卿醫師、東和蘇湘惠醫師、國泰鄭清德醫師、大安楊為傑醫師、汐止吳婦產科戴碧盈醫師,共計15人全程參與。

此次認証課程,有別於過往以演講為主的繼續教育訓練,強調理論與實作並重,並安排後續的實習課程,亦計劃於未來結合眾人的力量,由本系統提供後續的支援服務,讓參與的學員可以在有充份後援的情境下,提供最高品質的髖關節發育不良篩檢臨床服務。台兒要特別感謝季昭華院長給予本課程最大的支持,也十分佩服張嘉獻醫師的眼光和堅持,台兒做為主辦方,獲益良多。

課程開始,由張東曜醫師首先解釋『為什麼台兒要帶頭做台灣髖關節發育不良篩檢和登錄系統』和『髖關節超音波篩檢和唐氏症超音波篩檢的異同』。隨後由張嘉獻醫師由基礎開始,娓娓道來髖關節發育不良此一疾病的前因後果,和我們做為第一線醫師,可以採取的對策。之後,由張嘉獻醫師示範並帶領學員實作滿月小豬的髖關節理學檢查及超音波篩檢,課程緊湊而熱烈。最後,由台兒孫翊庭專員示範登錄系統的使用方法和安排後續共計六次的實習課程。

以台灣每年20萬名新生兒和發生率千分之一點五計,全台每年約有300名新生兒罹有髖關節發育不良。雖然理學檢查可以發現疑似病例,但由於個案罕見,經驗累積不易,因此,結合理學檢查、超音波檢查、後建立篩檢陽性個案的追蹤系統,可以幫助我們提早診斷的時間和提高診斷的正確率。

然而,髖關節發育不良是一個漸進發展的疾病,和家長抱嬰兒的方式也有關係,熱帶地方少,寒帶地方多,因為寒帶地區為了防寒將嬰兒層層包裹,髖關節無法呈自然外展姿式而正常發育。初期外觀並無異狀,但如果等到嬰兒學爬學走時,家長發覺有異才求醫,已經錯失治療的黃金時機,即便手術校正,可能終生跛行,年長後也有很高的機會必須置換人工髖關節。如果能夠在出生後三個月內便診斷出高危險個案,讓嬰兒穿髖關節外展吊帶,有90%以上的個案即可正常發展,而避免手術和後續的併發症,從而改變他們的一生。

多年來,台兒專注於超音波診斷,無論是超音波唐氏症篩檢、先天性心臟病、各種胎兒結構異常篩檢,台兒一貫專心致志、心無旁鶩,務必要做到最好。然而髖關節發育不良就像希臘第一勇士的阿奇里斯腱一樣,是台兒心中的痛,產前並沒有可行的方法。

唐氏症篩檢在台大謝豐舟教授的領軍下,在不耗用政府資源的設計下,創下了醫學篩檢的典範。台兒借用前人的經驗,應用到新生兒髖關節發育不良的篩檢,要將髖關節發育不良篩檢做到最好,也要讓提供臨床服務的專業人員得到公平的對待。

『從唐氏症篩檢到髖關節篩檢』,從終止妊娠到改變300名新生兒的一生。也沒什麼,就是感動,還有行動。


前排由左至右為:王淑美醫師、林菁卿醫師、孫翊庭專員、季昭華院長、張嘉獻主任,後排為陳以琳獸醫師、戴碧盈醫師、黃傑凱獸醫師、蘇湘惠醫師、陳慧文醫師、黃怡伶醫師、鄭清德醫師、張東曜醫師、楊為傑醫師




照片為張嘉獻主任指導戴碧盈醫師操作髖關節超音波


2015/10/21

9月-3/3 : 小書序改版

台兒通訊 >> 2015年 >> 九月 >> 小書序改版

文/台兒診所 張東曜 院長
2015/05/24





在台兒,一開啟電腦的報告系統,就可以看到一張台兒胎兒醫學訓練班的招募海報,上面有我寫的對聯,可以自況我的心境:

右聯是:『右掌探頭細究生命方寸之間遊天下』
左聯是:『左擁書卷博覽群經自得其樂打江山』
橫批是:『嚴管勤教專業就能出頭』

醫學是非常專業的領域,它本來就不是商業,更不是服務業,它應該是知識的產業。可惜,我們的健保系統似乎不是這樣看待它。

在健保的體制下,專業的判斷和品味並沒有什麼價值。拿時裝業來打個比方,不管這服裝是Gucci還是夏姿,在現有體制下,大概都只值裁縫和布料的錢。

這當然不對。不過,即便醫學專業被硬拉回『侏儸紀公園』的時代,在該部電影裡有個著名的橋段『生命總會找到出路』(Life finds a way.),我相信『只要夠專業,一定可以找到出路』。

因此,台兒自創業以來,即不間斷地投入教育訓練,台兒深信只要能提高人員的素質並團結共同願景的同業,就能找到產業的出路。

榮總郭萬祐醫師鑽研胎兒MRI多年,自從我投入胎兒超音波以來,即是我景仰的前輩。2013年春,在一個偶然的機會裡,台兒和郭醫師的團隊開始每季固定聚會,舉行『北區胎兒影像學季例會』,回顧這一季以來胎兒異常的個案。2014年底,我們共同選定21個富有教學價值的病例,準備結集出書,算是我們對這一段歷史的交代。

這本書其實是台兒所有成員和榮總郭萬祐醫師團隊的集體創作,我們一共花了兩年的時間逐季整理,最後再交由榮總沈書慧醫師、李函叡醫師、以及台兒林丹薇醫師、王若婷放射師共同整理和編寫。我要特別介紹王若婷放射師,她在懷孕的後半段接下這個任務,負責資料的匯整、起草、邀稿、和進度的掌控,並在完成階段性任務後,順利生產。我想這本書也是我們送給新生命最好的禮物。

我要特別謝謝所有接受我們邀稿的醫師,其中包括有馬偕陳持平醫師、馬偕何啟生醫師、高醫郭昱伶醫師、台大許文明醫師、和台大楊惠馨醫師,多謝各位讓本書的內容更加豐富。我也要特別謝謝陳持平醫師的引見和居間協助,讓我們和台灣Elsevier的合作更為順利。

最後,我要特別謝謝台兒的孫碧遠小姐和許予甯小姐,能夠擔任這本書的經理,幫我們理出頭緒,也要特別謝謝台兒的黃馨儀放射師,能夠接下王若婷放射師的工作,順利劃下完美的句點。

郭萬祐醫師跟我講好,我們兩個只寫序,樂得清閒。其實台灣下一代的年輕人真的很棒,我們這一輩的醫師有責任把專業的框架做好,讓年輕人能在專業的領域裡安身立命,早些出頭,而不是為人做嫁。


9月-1/3 : 從仲夏清晨台北老爺的Royal Lounge出發 —寫給新生兒髖關節超音波篩檢

台兒通訊 >> 2015年 >> 九月 >> 從仲夏清晨台北老爺的Royal Lounge出發 —寫給新生兒髖關節超音波篩檢

文 / 台兒診所 張東曜 院長
2015/8/10

去年的孟夏,我從FB得知雙和醫院的方旭彬醫師辦了一場很有趣的演講,邀請當時仍任職於慈濟、台安及中山醫院的陳慧文醫師到雙和醫院講『新生兒髖關節超音波篩檢』。在徵得方旭彬醫師同意後,我特別商請吳佩臻醫師幫忙主持台兒的晨會,帶著王淑美醫師和張婉婷放射師前去學習,想一探究竟,為何一位小兒腸胃科醫師會做了全台灣最多例的新生兒髖關節超音波篩檢。

原來,方旭彬醫師和陳慧文醫師同樣任職於台安醫院小兒科時,想要有所做為,就挑了這個題目,而陳慧文醫師的夫婿是長庚專長小兒骨科的張嘉獻醫師,請先生指導,太太執行,可謂夫唱婦隨,天作之合,全台灣最多例的新生兒髖關節超音波篩檢系列,從此誕生。

新生兒髖關節發育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)的發生率約千分之一點五,與唐氏症的八百分之一相若。差別在於前者若能在嬰兒期即發現,多數復健即可,若需手術,兩歲前手術預後較佳。因此,若能早期發現、早期治療,新生兒的一生從此改變,否則,可能導致跛行,也可能年紀輕輕就需置換人工髖關節。而後者(唐氏症)若是發現,目前並沒有治療的方法,絕大多數的父母會選擇終止妊娠。

從此,我就一頭栽進去,心想,這麼有意義的事,一定要幫助他們把它做成功。

新生兒髖關節發育不良是漸進式,雖然我的專長是胎兒超音波,但目前並沒有辦法在產前診斷髖關節發育不良,唯一的方法是和小兒科醫師、復健科醫師及小兒骨科醫師密切合作。只可惜,目前這個病並沒有得到足夠的重視,新生兒髖關節的理學檢查和超音波檢查並不普及,因此,在專業上和推廣上有很多可以努力的地方。

在產前診斷的領域裡,婦產科醫師都非常熟悉唐氏症篩檢。唐氏症的二指標血清篩檢在台大謝豐舟教授的引進和領軍下,善用醫界和民眾的智慧,在不增加政府支出的前題下,締造了非常好的成績,不僅僅接受度高,也有很好的品管。後來再引進的唐氏症四指標篩檢和長庚徐振傑醫師引進的第一孕期組合式的唐氏症篩檢(含頸部透明帶),基本上也採取相同的模式,至於現在為什麼會變成台北市『助妳好孕』的補助項目,本文就不詳述了。

在和張嘉獻醫師、陳慧文醫師討論後,我們認為可以從『推廣教育』和『登錄系統』這兩點著手做起。個人約於2002年起曾和賴其萬教授分別代表周產期醫學會和癲癇醫學會,合作建立『台灣癲癇與妊娠登錄系統』,這個系統目前還在台兒及癲癇醫學會的共同努力下運作,追蹤服用抗癲癇藥物孕婦的胎兒預後,並提供必要的諮詢。而張嘉獻醫師也曾於2005年在小兒骨科醫學嘗試建立新生兒髖關節超音波篩檢登錄系統,可惜並未普及。

跨科系的腦力激盪總會迸出新的火花。為了把這件事做好,張嘉獻醫師特別邀我到北區小兒骨科的月例會,要我從長期觀察唐氏症篩檢發展所得的心得提供建議,讓大家充分討論。

今年的仲夏的某個週日早上,我約了謝豐舟教授、張嘉獻醫師以及陳慧文醫師一同到台北老爺喝咖啡,請大前輩指點,確立我們努力的方向。在陳慧文醫師(已轉職新店慈濟)和新店慈濟蔡立平主任懇談後,亦同意借將,讓陳慧文醫師和台兒一起努力。

今年九月在第七屆的台兒胎兒醫學工作坊上,台兒特別請到了張嘉獻醫師來講Screening for Developmental Dysplasia of the Hip and its Impact並正式宣佈『推廣教育』和『登錄系統』的實務工作。新生兒髖關節發育不良的篩檢是非常有意義的工作,值得婦產科、小兒科、復健科和小兒骨科的同道一起來努力。

以台灣每年20萬名新生兒計,全台約有300名病例。大家加油,我們要一起改變這300名新生兒的一生。


左上張嘉獻、張東曜、左下張東曜醫師夫人、
謝豐舟、陳慧文醫師





7月-4/4:FMF學習日誌:Day 8_FMF advanced course

台兒通訊 >> 2015年 >> 七月 >> FMF學習日誌:Day 8_FMF advanced course

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/06

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


今天的課程主要分為兩部分,上午光Nicoliades教授,就講到下午一點,主要介紹cfDNA的研究。一如之前所預期,NIPT在理論上是可以取代現行的所有唐氏症篩選檢查,但在實務面上,由於考量經濟效益,目前還是無法全面實行。而在這次的演講中,Nicoliades教授並沒有著眼於NT的定位,反倒是將NIPT的統計應用發揮得淋漓盡致。

首先,他將群體放大到十萬人之後去估算它的DR(detective rate),Positive likelihood ratio,Negative likelihood ratio,提醒我們畢竟NIPT概念起源於統計方法,本來覺得只有小於百分之一的FPR(false positive rate)也變得真實。接者他把NIPT和現行的Down screening合在一起跑統計,加上fraction of fetal free DNA,最後跑出了一個很完美的篩檢模式(FPR:0%,但實務面上得耗費很多經濟資源)。另外,關於性染色體異常的篩查的應用,以他的概念,基本上除了45,X 預後不好之外,其他XXX,XXY,XYY患者智商並不至於導致嚴重智能低下,也不會有致命性危險。 所以,Nicoliades教授用他的數字天才和統計天份,保住了NT的地位。 

會後,所有參與者接到了大會給的信函,建議在判讀NIPT的結果時,還需加上檢體中fraction of fetal free DNA一同判讀,以目前Nicoliades教授與合作廠商Harmony test的統計數據,若檢體fraction of fetal free DNA > 8%, 在FPR 設定為0.1%的情況下,11-13週接受NIPT的偵測率(Detective rate)可達100%。

下午的課找了德國的學者來做病例分享,第一部分都是秀在第一孕期biochemistry data abnormal 的病例。我的理解只有PAPP-A和placental insufficiency 有關,其實包括HCG上昇,u-E2上昇都和一些syndrome,母體疾病有關。第二部分就是胎兒結構異常,胎兒水腫的相關病例分享。下午的課猜的很過癮,我發現席間高手雲集,一下子就講出一堆沒聽過的 syndrome,而且發現不同國家的人,因為疾病的盛行率不同,思維也不同,例如:法國人看到hydrops第一句就先問有沒有CMV infection。

             

7月-3/4 : 胎兒胸腔積液的診斷處置及案例分享

台兒通訊 >> 2015年 >> 七月 >> 胎兒胸腔積液的診斷處置及案例分享

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/06

胎兒胸腔積水的發生率約為1/10000~1/15000,其發生的原因包括有原發性乳糜胸、腫瘤壓迫、子宮腔內感染、染色體異常、胎兒貧血等,常見的原因及可行的產前診斷方法整理如下:(見表格)



根據統計,胎兒胸腔積液的原因,有18%為Down或 Tuner syndrome,25%為結構異常,因此當發現胎兒胸腔積液時,首先須先排除以上常見之診斷;當胸腔積液在經放液後反覆產生,或回溯孕婦有相關家族病史或生產史時,才建議進一步篩選罕見疾病。

當胎兒胸腔積液是少量且懷疑是原發性乳糜胸時,可先採取保守觀察,統計上有22%的胎兒會自行復原;出生後,在新生兒團隊的特殊照顧及飲食調控下,有機會痊癒。但如果在胎兒時期情況惡化產生倂發症,例如:胎兒水腫、因壓迫消化道導致羊水過多、早產及其他母體倂發症(Mirror syndrome),但胎兒週數仍不足時,下一步可積極考慮胎兒治療。
      
關於胎兒胸腔積液的積極治療方式有:

(1)肋膜放液(Thoracocentesis):肋膜放液除了能緩解治療胎兒水腫的目的之外,還能藉由直接檢查胎兒細胞,得到更精準的診斷結果,而觀察放液之後胸腔積液的復發速度,能提供產科醫師更多關於預後的資訊。臨床上,重複進行肋膜放液的可能倂發症,除了感染、破水、早產等風險外,也可能因為胎兒體內蛋白質流失而惡化胎兒水腫的情況,但在胎兒娩出前進行肋膜放液,則能增加新生兒急救成功機率,減少新生兒因呼吸問題所引發的倂發症。

(2)肋膜羊膜腔導管 (Pleuroamniotic shunting):置放持續性導管,能避免因反覆放液所導致的倂發症。但置放手術的技術難度高,導管在子宮內有10%-20%的機會,會因為阻塞、移位而必須要重新置放。

(3)肋膜粘黏術(Pleurodesis): 除了放置肋膜羊膜腔導管外,另一種可考慮的治療方式,是在胎兒接受肋膜放液完後,在胸腔內注射Ok-436,避免胸水再度累積。但臨床上,目前只對於單純反覆性胸腔積液且未併發胎兒水腫的個案療效較好。

上月診所接受一晚期31週轉診個案,孕婦本身非高齡產婦,懷孕過程按常規產檢,且結果一切正常。但在30周時發現胎兒雙側胸腔嚴重積液及羊水過多,其餘結構未發現異常。因推測胎兒胸腔積液出現時期約在27-31週期間,非胎兒肺臟發育重要時期。經與家屬討問過其優缺利弊之後,轉至三總進一步處置。包括子宮腔內感染篩檢、羊水晶片排除染色體異常,以及在類固醇施打完後,進行胎兒肋膜放液,檢體分析結果為乳糜胸。但觀察術後胎兒情況,發現胎兒乳糜胸在隔日立即再度累積,同時臍帶動脈血流開始出現Absence of End Diastolic Velocity (AEDV)。最終,根據染色體報告,發現病因原來是Trisomy 21,家屬根據晚期終止妊娠規範,要求終止妊娠。

總結:
胎兒發生胸腔積液的成因很多,發現胎兒胸腔積水時的當務之急,是先找出可能病因,再根據其在胎兒肺臟發育時間點的關係、積液嚴重程度及是否有倂發症的產生,評估胎兒的預後。若為單純乳糜胸,出生後有機會在新生兒團隊的特殊照料下完全痊癒,但當出現胎兒水腫、羊水過多或母體倂發症等情形時,需尋求完整的新生兒團隊後援,以作為早產並接受治療的準備。若胎兒週數仍不足以終止妊娠,可考慮胎兒治療,以緩解倂發症,並且增加新生兒存活率。但任何處置都有其優缺利弊,需與孕婦及家屬詳細解釋討論後,再作決定。
     
    
參考資料
  1. 9th Edition of Avery’s disease of newborn: Diagnostic Criteria of Congenital Chylothorax
  2. Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Fetal Pleural effusions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):77-96.


6月-4/4 : FMF學習日誌:Day 7 _FMF advanced course

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> FMF學習日誌:Day 7 _FMF advanced course

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/5

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


今天⾒識到FETO手術(Fetoscopic endoluminal tracheal occlusion),目前Nicoliades教授在收案進行隨機試驗(Randomised trial)評估療效。今天有兩個先天性橫隔裂個案,一個安排接受手術,一個安排expectant management。目前該研究收案對象是懷孕26-30週孕婦,理論基礎是:利用氣球將氣管阻塞之後所產生的壓力,幫助發育中的肺泡分泌及擴張,以減少罹病胎兒出生後新生兒肺高壓的機率,提高先天性橫隔裂胎兒存活率至50%。術前準備除了孕婦需施打抗生素、安胎藥、鎮定劑之外,還需經子宮穿刺直接對胎兒肌肉注射鎮定劑。

手術第一步是Nicoliades教授先做extermal reversion(因為必須要胎兒臀位面朝上才能受手術),接下來就是⽤胎兒鏡進行插管在胎兒支氣管分枝處(carina)上放balloon,術後用超音波追蹤觀察balloon是否移位,待35週再接受一次胎兒鏡手術將balloon夾出。手術風險就是術中出血(所以會先備血,必要時子宮內輸血),balloon移位(1%-3%),最大比例是會早產。若真的遇到需緊急生產的情況時,最重要的就是知會新生兒醫師要在寶寶大哭前將balloon取出。



6月-1/4 : 昇華

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> 昇華

文/台兒診所 張東曜 院長
2015/5

我想講一個小故事,但細節我就不詳述了。

上個月,有位病家因為質疑台兒『右主動脈弓』的診斷,而質疑台兒的醫師可能太資淺。

台兒的主治醫師為此非常不服氣。為此,我在晨會把圖調出來檢討,給台兒的同仁和現場來訪的他院醫師和技術人員來個機智問答。我想,大概是最近一年來,有關胎兒心臟超音波的教學非常密集,台兒的醫師和放射師,甚至到職未滿一年的放射師,都能很快地指出『右主動脈弓』的特徵,讓我覺得非常的高興。

我特別請李怡盈放射師做了兩張比較圖:
圖一

圖一是4 chamber view,圖一左是『左主動脈弓』,圖一右是『右主動脈弓』。圖一左可見主動脈於在脊椎的左前側,圖一右可見主動脈位於脊椎的右前側。
圖二

圖二是3 vessel view,圖二左是『左主動脈弓』,圖二右是『右主動脈弓』。圖二左可見氣管位於主動脈的右側,圖二右則可見氣管位於主動脈的左側,夾在肺動脈和主動脈之間。

平心而論,我剛當主治醫師時,也認不得『右主動脈弓』。我記得1998年夏天到英國準備開始唸產科超音波學碩士班時,宿舍裡還沒有internet這回事,上網非常不便。若想查個文獻,得到圖書館的架上搬書下來影印。一直到秋天開學後不久,宿舍才全面加裝internet,方便大家在宿舍裡查文獻。近年來,因為網際網路越來越發達,知識的傳播也越來越快,即便老師不想教你,Google也會教你個大概。專業,不再是你知道什麼,而是你怎麼用你的知識、時間、和伴隨而來的價值判斷。

最近,同仁幫我剪了一支我獨白的短片,其中我提到,如果真要說台兒這幾年有什麼成就的話,我會說,我教出了一群高手來。

台兒下一輩的醫師和放射師,或許臉上還帶些稚氣,甚至穿著印有卡通人物的工作服,也不會去穿Classico,但是在專業上的鍛鍊......呣,我是很認真、也不保留地教,可以說我的功力都傳給他們了。

其實對這件事我是有些生氣的,不過年紀讓我學會『昇華』。我想,好好做教育才是專業唯一的出路。

今年台兒第七屆的胎兒醫學工作坊謹定於2015年的9月5日、6日於台北榮總致德樓舉行,台兒會善用這個機會和同業分享我們的心得,請大家幫台兒按個『讚』吧。


5月-4/4 : FMF學習日誌:Day 6_Advance course

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文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/4

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


今天課程介紹心臟異常及產前諮詢,順便請個做fetal Heart MRI的speaker在一旁做註解。這部分的內容,我倒覺得東北大學川滝元良醫師的課比較精彩,所以早上上課的心情就像在複習。下午討論的是preeclampsia,FGR。這一部分也是Nicoliades教授正在發展的議題,他也提出了新的 pyramid,但目前他都是將FPR(false positive rate)設定成 20%的情況下去制定治療策略,坦白說,我覺得在台灣preeclampsia的發生率不若西方人那麼高的情況下,實務面上要第一線產科醫師照此策略對孕婦投藥,其實壓力蠻大的。這部分,恐怕還需仰賴學會集結國內專家學者形成共識,提供臨床指引以供參考。


4月-3/4 : FMF學習日誌:Day 4_King’s abnormaly, laser room & Day 5_32 week room

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文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/3

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


Day 4

King’s abnormaly, laser room

今天在anomaly room看了三個CCAM(Congenital Cystic Adenomatoid Malformation)病患,一個Gastroschisis追蹤的個案,診斷不難,我比較好奇的是他們的咨詢方式及醫病關係。這裡不論CCAM大小,一律轉介小兒外科咨詢。而Gastroschisis胎兒已經32周,開始出現IUGR,但父母一開始就選擇不做染色體檢查,無論健康與否都要生,這樣的病人在英國不算少數,臨床醫師原則上尊重,但所有的咨詢和討論過程都會留下完整的記錄。

今天Fetoscpic Laser Ablation(FLA)的個案是sIUGR type II,較⼩胎兒AEDV(Absence of End Diastolic Velocity),目前對於sIUGR第二型及第三型的積極治療方法仍沒有定論,Nicolaides教授說雖然選擇性減胎術是一個治療選項,但他個人傾向FLA,期望給較小胎兒一個機會,術前孕婦會給予預防性的抗生術及安胎藥(肌肉注射cephalosporin及dicofen肛門塞劑)。

胎兒鏡手術前的超音波評估非常重要,包括胎盤位置,臍帶連接點的相對位置,手術由教授親自上陣,術前超音波就顯示羊膜直接貼在較大胎兒的臍帶連接點旁邊,而且兩胎臍帶間有明顯的大血管相接(arterio-arterial anastomosis),而較小胎兒最大羊水深度還有3公分,因此手術視野相對不足,之前在上海看到孫路明醫師處理過這樣的個案,胎兒鏡進去後就放棄雷射改建議病人改作RFA(Radiofrequency Ablation),主要是擔心較小胎兒術後死亡,也怕凝結不完全變成TAPS(Twin Anemia-Polycysthemia Sequence)。

但Nicolaides教授選擇從較大胎兒的羊膜腔做septostomy後,在較小胎兒狹小的羊膜腔內找血管交界處做雷射血管凝結,坦白說這個案例算是困難手術,所以大概也只有教授本人知道從哪下手,而且最後我還看見雷射燒到較小胎兒的皮膚,不過大家表情都很鎮定,只能說教授是藝高人膽大,病患術後一週追蹤。 

診間與超音波機器 ,這裡都用左手掃SONO,
如此擺設他們就不用準備投影機,可以同步解釋給病人聽

泰唔士河與倫敦橋


Day 5
32 week room

剛拿到表格時很好奇為何32周要特別再做檢查,後來想起FMF所提倡的倒金字塔產檢模式,倒數第二關就是32周,便明白了。檢查內容包括Biometry、Doppler(MCA,UA,Uterine artery)、AFI、Presentation、Third trimester anatomic screen。大部份病人都是常規檢查,而且這也是訓練Young fellow的機會,旁邊配有senior fellow確認。只有一個病人是臀位和SGA(r/o constitutional SGA),下一步安排至產科醫師嘗試行external reversion,兩週後再追蹤大小。我發現國外蠻常做external reversion這個步驟的,不像在台灣一發現胎位不正就建議孕婦看時辰剖腹產。所以在我的訓練過程中也只看過一次這個技法而已,國情不同也會發展出不同的處置方式。



4月-1/4 : 在旅行中收割

台兒通訊 >> 2015年 >> 四月 >> 在旅行中收割

文/台兒診所 張東曜 院長
2015/3

三月初,跑了一趟日本,觀摩日本脊柱裂病友會的活動。一個下午的病友會,集合了小兒神經科醫師、婦產科醫師、泌尿科醫師、神經外科醫師、復健科醫師、特殊教育人員、輔具廠商、導尿教學用假體......等等在現場擺攤,讓大家問個過癮。好大的陣仗,覺得非常有意思。

三月中,去台中參加婦產科醫學會年會時,有位婦產科的大前輩跟我說他的超音波技術員自從參加台兒去年十二月底和日本神奈川胎兒超音波研究會的川瀧元良醫師合辦的胎兒心臟超音波訓練課程後,變得很有自信,也真的篩出一個非常困難的個案,並已請小兒心臟科醫師於產前介入,共同診斷與追蹤,這真是一個令人高興的發展。

三月底,我也跑了一趟香港,參加香港中文大學威爾斯親王醫院婦產部梁德揚醫師主辦的第一屆亞太胎兒治療會議(First Asia Pacific Symposium on Fetal Therapy),一方面長長新知、一方面看看老朋友、也給初上舞台的馬偕高危險妊娠科最年輕的主治醫師彭成然打打氣。

去年中在台兒於妊娠中期常規胎兒結構篩檢時診斷的一例胎兒心搏過速(>260bpm)的個案,經彭醫師大膽給予胎兒治療後,成功於足月生產(請參見台兒通訊2015年一月號)。去年底,當我知道有這個胎兒治療會議時,鼓勵台兒的吳琬如醫師和馬偕的彭成然醫師一起去觀摩。心想這個病例非常特殊,值得和同道分享,彭醫師能投個poster也好,沒想到大會竟挑他出來做speaker(另兩位來自台灣的講者是彰基的陳明醫師和長庚的蕭勝文醫師)。當彭醫師在講台上,靦腆地說出:「我是第一年主治醫師,這是我當主治醫師的第一個月,就接到的我的第一個胎兒治療的個案」時,大家都笑了,演講完畢大家也都報以熱烈的掌聲,給予最大的鼓勵。不過,這個個案也要特別感謝馬偕小兒心臟科陳銘仁醫師在幕後的會診和指導。

對我而言,這三趟行程有兩層意義,第一:周產期或胎兒醫學需要跨專科的團隊合作,平時就要多交流;第二:教育可以成就個人,也可以成就好事,今天灑下的種子,總有開花的一天。

圖左至右為吳琬如醫師、彭成然醫師及張東曜院長


2015/10/20

3月-2/4 : FMF學習日誌:Day 3_Non-kings anomaly, NT

台兒通訊 >> 2015年 >> 三月 >> FMF學習日誌:Day 3_Non-kings anomaly,  NT

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/2

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


今天雖然在check abnormally room,但主要來的病人都是懷疑IUGR轉診來進一步評估的。評估項目不外乎校正EDC、anatomy screen、 doppler再咨詢。因為case不多,所以下午結束後就轉去NT room了。 

這裡是NHS很大的 research center(應該也有很多廠商跟Pro有案子合作),所以幾乎所有病人來到這裡都會被收案抽血。比較之下這裡level II和 first trimester screen routine和台兒有啥不同:大致上格式和項目都差不多,就像張醫師說的:copy 回台灣了。最近他們在做level II時還會多留的標準平面是 corpus callosum and pericallosal artery,還有會在clavicle level 找ARSA(但我覺得平常在台兒找 arch時,注意一下分之數也是種方法)。量NT時,這裡還會routine在同一平面量第四腦室寬度和CM,以排除spinal bifida 和posterior fossa lesion。


2月-4/4 : Ex utero intrapartum treatment

台兒通訊 >> 2015年 >> 二月 >> Ex utero intrapartum treatment

文/馬偕醫院婦產科 彭成然 醫師
2015/1

 孕婦為第二胎之經產婦,過去無特別重大疾病病史,第一胎生產也無特殊狀況。本胎次懷孕初期檢查及羊膜穿刺報告皆無特殊異常之發現,於妊娠24週時接受中期超音波胎兒結構篩檢,發現胎兒頸部有一多囊性腫瘤,低迴音性,在color doppler下無明顯血流構造,大小約4x3x4公分,判斷為多囊性水瘤(cystic hygroma),因此建議轉診至台北馬偕醫院婦產部高危險妊娠(High risk pregnancy)專科,做進一步診視、諮詢及治療。孕婦爾後在例行性產檢中連續追蹤腫瘤大小,在懷孕週數第30及34週,超音波及核磁共振掃描(MRI)顯示腫瘤逐漸增長擴大至頸部雙側(大小約7x6x7公分)及縱膈腔、氣管等構造,羊水量也逐漸增加(AFI = 30)。

綜合考慮胎兒多囊性水瘤(cystic hygroma)之大小、位置及羊水過多可能有吞嚥困難之情形,我們判斷此胎兒出生後立即恐有上呼吸道阻塞之情形(High airway obstruction),因此逼近足月及預產期時,馬偕醫院組成了專門醫療團隊,成員包括婦產科、新生兒科、耳鼻喉科、麻醉科、手術室等各專科人士。生產方式採取了EXIT procedure(Ex uterine intrapartum treatment),意即在全身麻醉剖腹產下,先只露出胎兒頭部,未斷臍帶且仍保持母親胎兒循環下,先行插管確保建立胎兒呼吸道,最後娩出胎兒交予新生兒科及小兒外科做後續照顧及腫瘤切除。



MRI(GA at 34 weeks)

Sonography(GA at 34 weeks)


Ex uterine intrapartum treatment

本次手術的專門醫療團隊



2月-3/4 : FMF學習日誌:Day 1_invasive procedure room & Day2_ laser room

台兒通訊 >> 2015年 >> 二月 >> FMF學習日誌:Day 1_invasive procedure room & Day2_ laser room

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/1

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


Day 1 
invasive procedure room

基本上這間就是進行CVS,amnioncentesis, transufusion,embryor reduction的地方。進來的case也是increased NT,anatomical abnornmaly 來做診斷性檢查。
 Indication的方面大同小異,而讓我覺得有趣的是:第一,這裡的醫師都用左手掃超音波。所以Sono的放法不同,機型都是GE E6(不是E8)。第二,他們很喜歡討論,通常我們看到NT厚或risk高就直接建議做診斷性檢查,但這裡給病人很大空間做選擇,可以選擇等在16周和第二孕期做結構篩查,如果有異常在做進一步invasive procedure,當然前提也是要跟病人解釋清楚超音波的極限,簽好同意書第三就是因為人種複雜的關係,所以invasive procedure前都要測RH,還有就是無菌區域的界定也很不相同,用特殊衛材(含alcohol)在下針處消毒一下就好。

Day 2
laser room 

今天一整天就等Pro. Nicolades 來做fetoscope。他只有每週二四來做手術。Case 是18 3/7 weeks,TTTS stage III。跟昨天一樣,我發現這裡把fetoscopy當OPD手術做,病患就只是術前一針cephalosporin,肚皮器械只用75% alcohol消過,連手術進行時周圍都不用清場,圍了一群fellow observer。case是前壁胎盤,所以 scope是fellow由側壁放入。Nicolaides在旁指導,外加跟病患說笑分散注意力。Scope sheath是two way(一個放laser,一個灌Hamman solution)。手術方式是nonselective method,Nicolaides解釋得很清楚,先找到intertwins membranes, 再往 recipient 端找Zone 3,laser不是作用在血管上,反倒是在Zone 3 燒出界線,最後用 sono recheck hyperechoic line的邊界,確定是否有分割完全。 病患術後休息一小時,一週後追蹤,順利的話後續每兩週追蹤即可。



2月-2/4:肋骨數目異常之臨床意義

台兒通訊 >> 2015年 >> 二月 >> 肋骨數目異常之臨床意義

文/台兒診所 林丹薇 醫師
     2015/1

人共有十二對肋骨,數目上的變異常見於正常族群中,根據統計,單獨性的肋骨異常 (isolated rib abnormalities))達6.3% (註1)。某些特定數目的肋骨異常已被報導過與特定的染色體異常有所相關,如 Trisomy 18之於11對肋骨、Trisomy 9之於13對肋骨、Monosomy X 合併胎兒水腫之於 cervical rib (註1)。而較為大家所熟知的是,Esser等人曾在2006年發表:「28~33% 的Trisomy 21新生兒中,僅有11對肋骨。(註2)」然因肋骨數目在 2D超音波下評估不易,目前並未把肋骨數目異常作為懷疑胎兒患有Trisomy 21的一項指標。  

除與染色體異常相關之外,約3.7% 的肋骨數目異常會合併其他系統異常 (註3),先天性心臟病(如 VSD、Tetralogy of Fallot)、中樞神經異常(如ventriculomegaly、anencephaly)及腎臟泌尿系統異常(如MCDK)都曾被診斷過。

目前診斷肋骨外觀、數目異常的主流方法是使用3D超音波,在胎兒成趴姿、頸部稍微內彎的姿勢下,妊娠14週後應可取得完整影像。附圖為一妊娠27週胎兒合併左側第十二根肋骨缺失的影像,供大家參考。

註錄資料:
  1. R. HERSHKOVITZ. Prenatal diagnosis of isolated abnormal number of ribs. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;32:506-509
  2. Esser et al. Three-dimensional ultrasonographic demonstration of agencies of the 12th rib in a fetus with trisomy 21. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:714-5
  3. Sameh Ahmad Khodair, Omar Ahmad Hassanen. Abnormalities of fetal rib number and associated fetal anomalies using three-dimensional ultrasonography. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine




2月-1/4 : 聯合胎兒心臟超音波工作坊

台兒通訊 >> 2015年 >> 二月 >> 聯合胎兒心臟超音波工作坊

文/台兒診所 張東曜 院長
2015/2

歲末年終,台兒於2014年的最後一個週六日,假台兒訓練所舉辦『第一屆台兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會-聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊』,特別邀請到日本神奈川胎兒超音波研究會會長川滝元良醫師,會同台大小兒心臟科王主科醫師及盧俊維醫師、馬偕小兒心臟科陳銘仁醫師、馬偕小兒心臟外科吳協兆醫師、及台兒吳佩臻醫師及李怡盈放射師共同開講,和與會學員共同渡過一個充實的假期。

工作坊的第一天由台兒吳佩臻醫師從胎兒心臟於超音波下的正常結構開始講起,並一起回顧了國際婦產科超音波醫學會(ISUOG)胎兒心臟超音波篩檢的臨床指引,隨後即由川滝醫師擔綱,從他自創的『川滝氏階梯式胎兒心臟超音波篩檢學習法』開始,逐一揭開胎兒心臟超音波篩檢的神秘面紗。由於川滝醫師係小兒心臟科醫師出身,於鑽研胎兒心臟超音波多年後,收集有千餘例各式胎兒心臟畸型的STIC檔案,可以於電腦上重現診斷當時第一手的影像和動畫,並讓學員可以在電腦上任意重新取得切面,輔以他親自解說,學員可以在最短的時間內,得到最大的學習效果。因此,在詳細介紹軟體的使用介面後,川滝醫師即帶著大家,由簡而繁,一階一階地爬『川滝氏階梯式胎兒心臟超音波篩檢學習法』。

工作坊第二日的上午,一早由馬偕陳銘仁醫師以『小兒心臟科醫師對先天性心臟病篩檢的觀點』開場,隨後由台兒李怡盈放射師為大家回顧『心臟的胚胎發育』。台大王主科醫師緊接著為大家解釋困擾很多初學者的『先天性心臟病的專有名詞』和『先天性心臟病的非外科治療』。而後,馬偕吳協兆醫師為大家解說『先天性心臟病的外科治療』。最後,由台大盧俊維醫師為大家解說『轉介先天性心臟病前應注意的事項』。

工作坊第二日的下午,由川滝醫師帶領大家逐一回顧他所收集的經典病例,並訓練大家根據該病例於電腦上的呈現,手繪觀察所得,以做為診斷的參考。一整個下午,大家興緻高昂,驚呼連連,最後並舉行一個隨堂考試,以了解大家的學習成果。為獎勵學員,我們提供了一份川滝獎和一份台兒獎給得分最高的學員,結果分別頒給台兒的周昱青醫師和范嘉惠放射師。

以下摘錄數則來自學員的回饋:

『要辦這麼"有內容"又真的學的到的研討會並不容易也不常見,貴院可以將放射師教導到這麼好的程度,在教育界打滾這麼久的我也自嘆不如。這些是需要時間跟耐心,我相信張醫師及放射師一定花了很多時間。我個人沒有意見,只是想給你們一個肯定。你們的付出,我們看的到,謝謝你們讓我學到很多』

『太緊湊了,課程應該排鬆一點,或變成兩天半之類。手術部分概論太多,較想知道,產前如何,產後可能需要怎樣的手術,預後如何,如何跟媽媽溝通。』

『非常感謝台兒診所的團隊與川滝醫師熱忱的教學!真的很棒。台兒還貼心的提供餐點,真的是服務100分。』

『雖然妳們沒有發問卷,但在活動結束後很想要給妳們一些回饋。很感謝張醫師很熱於分享專業知識和教學,每一次舉辦的教學活動都讓我感受到妳們的用心和認真。這一次川滝醫師準備的內容真是太棒了,也是位很好的老師。但對於我這個心臟初學者一下子灌頂太多,在語言上也有些障礙,當下完全吸收甚是困難,但已給我很多概念和啟發。從看STIC畫出卡通圖真是很大的超越,是精準的訓練和判讀。這些資料好珍貴,很開心有這次上課的經驗。』


幾何無王道,胎兒超音波亦同,台兒與所有胎兒超音波的同道同勉。



1月-2/4:FMF學習日誌:序

台兒通訊 >> 2015年 >> 一月 >> FMF學習日誌

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2014/12

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


一直覺得透過手上的探頭,縱使隔層肚皮,還能了解胎兒的許多狀況是件神奇的事;而隨著病例量的累積,才驚覺在家屬面臨異常胎兒去留的抉擇之前,原來還有很多可以精益求精的地方,包括診斷、諮詢、介入治療等等。遺憾的是,過去的自己卻沒有把這些事做好。

因此,很高興有這個機會到胎兒醫學的大本營 — 英國FMF見習大師Nicolaides KH以及他的團隊如何運作,這裡聚集了來自各洲各色人種的醫生病人,原本只有在書上才會讀到的病例,很多都活生生地聚集出現在眼前。而行之有年的產前診斷、專家會診諮詢、胎兒治療手術,以及因應不同種族文化背景,衍生出不同的臨床處理策略,這些見聞,大大地開闊了我的視野,並且對Nicolaides還持續善用這些難得的資源,和他的統計天份,不斷地發展出許多不為人知的產科議題。讓我明白,原來除了生產之外,還有這麼多值得研究精進的地方。




1月-1/4 : 台兒通訊發刊詞

台兒通訊 >> 2015年 >> 一月 >> 台兒通訊發刊詞

文/台兒診所 張東曜 院長
2014/12


台兒通訊創刊人  張東曜醫師


胎兒醫學是近代產科學新興的領域,有別於傳統的產科學,支撐胎兒醫學發展的兩大支柱分別是遺傳診斷及超音波診斷。台兒創業於2008年,是台灣第一家專職胎兒醫學的次專科診所,專研胎兒的超音波篩檢及診斷。台兒始終認為人員素質才是產業價值鏈最重要的元素,因此,自創業以來,台兒即不間斷地投入教育訓練。  
    
2013年底,台兒整合現有教育資源,成立『台兒訓練所』,帶領同仁重新聚焦。2014年起承接教育部『產業學院』計劃,開始進入校園養才選才。2015年起,台兒擬逐月發行台兒通訊,進一步推廣台兒的理念。 

在臨床超音波的領域裡,超音波不僅僅是成像的工具,也是測量、管理、和治療的工具。想要把胎兒超音波做到最好,這些觀念和方法都需要大家一起來鑽研。畢竟,成像只是第一步,而成像後的意義、解讀、和處置,才是構成價值的核心,而這些後續工作的關鍵都是人。

台兒理解第一線婦產科醫師日夜接生的辛勞,而且業務繁多,日理萬機,就讓台兒來幫忙,做大家最堅強的後盾。


台兒主張

  1. 胎兒醫學應是獨立的次專科
  2. 臨床超音波是專門的技術
  3. 胎兒醫學及臨床超音波都應有必須的養成教育、繼續教育、和專職的臨床醫師及技術人員。



         

2015/10/19

新生兒髖關節超音波篩檢與異常轉介

負責單位:台灣髖關節發育不良篩檢與品管系統


新生兒髖關節超音波篩檢 - 阿法貝塔紅綠燈






髖關節測量異常轉介

諮詢 / 個案管理

•  台灣髖關節發育不良篩檢與品管系統 
    - 個案管理師 : 薛忠滿護理師、羅雅倫護理師
  連絡電話 : (02) 2586-7873 
  e-mail : service@fetalmedicine.tw

新生兒髖關節發育不良專家門診 (預約制)

•  籌備中...

轉介

•  建議轉介醫院 : (1) 林口長庚紀念醫院  兒童骨科 張嘉獻醫師 


@ PDF檔案連結 


             




2015/10/16

7月-2/4:實務產科超音波教學課程

台兒通訊 >> 2015年 >> 七月 >> 實務產科超音波教學課程

文 / 台兒診所 曾湘畇 放射師
2015 / 06

一般的醫學影像暨放射系的學生會在大學二年級或是三年級的期間接觸超音波這項課程,課程方面可分為超音波原理及超音波實務這兩大部分。其中超音波實務的課程當中,大都會學到腹部及心臟超音波等項目,但是其中又會著重於成人腹部超音波的部分,因此婦產科超音波對於放射系的學生而言,是一塊陌生的領域。

以自己作為過來人的經驗,要在三小時的超音波實務課程中,讓學生認識所有的產科超音波實務內容確實不容易。所以當初在設計課程時,我優先考慮的是如何讓學生們快速地進入狀況,以及讓他們以淺顯易懂的方式了解基本產科超音波到底在做些什麼。當然,也希望藉由這次的課程讓學生們知道,產科超音波這塊領域也是將來要成為放射師的他們,有機會涉足的小世界。  

在這次三個小時的課程中主要分成兩大部分,一個是臨床,一個是超音波實作課程。其中臨床部分,又分成早期妊娠超音波影像及中期妊娠結構超音波兩小節。首先,以循序漸進的方式說明基本婦產科超音波探頭的操作技術,讓新手們先知道產科超音波和一般腹部超音波在使用探頭所需要的技術差別。接著利用輕鬆的方式,請學生們試想自己將成為新手爸媽時會面臨的產科超音波檢查,做為進入產科超音波影像介紹的前導,以讓他們可以很快地抓到早期超音波從妊娠四週到十二週時超音波影像的區別,如:如何分辨雙胞胎是否有共用胎盤、早期超音波如何測量胎兒大小以及其重要意義為何......等。到了第二小節,則帶學生進入產科超音波最重要且內容最多項的中期妊娠結構評估。內容上大致簡單說明了子宮頸及子宮動脈測量目的、如何測量胎兒大小(包含頭圍、腹圍、股骨長等)、胎兒解剖結構(包含腦部、顏面部、腹部、脊椎、心臟、四肢等部位)超音波檢查的項目......等,讓學生先了解正常產科超音波影像及檢查項目的目的所在。

在臨床課程部分結束後,接著進入超音波實作課程。在進行實務操作課程中我們很幸運的找了兩位自願的孕婦接受超音波檢查,分批讓學生們可以實際看到我們在臨床上如何檢查胎兒。學生們在旁邊可以經由教學者的操作及一步步的說明了解如何辨別胎兒體位及胎位,並且在檢查過程中用問答的方式,讓學生們動腦回答以加深印象,使辨認超音波影像這件事情變得有趣。剩下的時間,則讓學生使用模擬的假體,體驗在看不到的環境中,學習平面空間的思維,感受產科超音波使用探頭的技術及空間概念的重要性。


超音波是一塊需要經驗和技術的領域,特別是在產科超音波這一塊,探頭無法直接接觸檢查對象,只能間接捕捉胎兒影像,故經驗和技術更是格外的重要,也因此能夠在三小時課程中傳達的東西也十分有限。然而,雖然課程的時間不長,且課程內容對於這些從未接觸產科的大學生們也相對困難,但如果能藉由這個課程引起他們對於產科超音波的興趣,埋下人才的種子,便是這次教學最大的收穫了。


用簡單假體體驗盲人摸象般的產科超音波


2015/10/14

[課表公告]第二屆台兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會

聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊 (暨賞櫻之旅)
First Announcement !

時間:2016/04/02(週六)-2016/04/03(週日)
地點:日本神奈川
語文:英文
主辦:台兒訓練所、神奈川胎兒超音波研究會
費用:20,000-23,000日幣
聯絡人:何茜宜小姐 
(chienyi.ho@fetalmedicine.tw / 02-2586-7873)

特別說明:適逢日本賞櫻季節,請提早報名、訂房及機票。


課程內容(草稿)







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第一屆公告及活動照片





10月-3/3:新生兒骨質密度相關研究

台兒通訊 >> 2015年 >> 十月 >> 新生兒骨質密度相關研究

文/台兒 孫翊庭
監修/高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒科部 陳秀玲 醫師
2015 / 09

「骨質疏鬆症」為一種礦物質流失(demineralization)的現象,原本精密的骨骼會變得中空疏鬆,主要併發症是造成各部位骨折,其發生率會隨年齡增加且女性得到此病的機率較高[1]。目前已有研究證實,出生體重和嬰兒時期的體重與成人後的骨質密度有關[2,3],且早產兒為造成代謝性骨骼疾病的高風險族群[4,5],其危險因子包括未添加營養補充劑的母乳餵養、長期注射營養劑以及使用會增加鈣質流失的藥物治療[5-7]。為了預防後代骨質疏鬆增加個人與全民負擔,加強新生兒的骨骼狀況並嚴格把關是重要且必須的。

先前的研究[8]在2007年10月至2010年11月收集了高雄醫學大學附設中和紀念醫院667位足月與早產新生兒,分析資料後結果顯示,足月兒脛骨SOS的平均值顯著高於早產兒(足月: 2971.7 m/s; SD, 106.3 m/s,早產: 2932.9 m/s; SD, 112.4 m/s),且性別、妊娠年齡(GA)以及出生體重為影響新生兒SOS的重要因子。

台兒在結合參與高雄醫學大學附設中和紀念醫院「孕婦膳食對健康足月新生兒骨質狀態之影響」研究(IRB編號:KMUHIRB-20140041)與先前667位(高雄醫學大學附設中和紀念醫院)的個案資料後,總共獲得1173筆資料,經排除資料不完整之個案,共有1122位新生兒(男: 640; 女: 482)。使用統計軟體分析後發現,無論男性與女性,其SOS皆和出生體重與妊娠年齡(GA)呈正相關(p值皆<.0001),特別是SOS與妊娠年齡(GA) (圖一、二)。附(表一)和(表二)為依據男嬰及女嬰妊娠年齡(GA)計算其SOS之百分位數,婦產科和小兒科醫師則可藉由附表了解新生兒出生時SOS之標準。













參考資料:
  1. National Osteoporosis Foundation
  2. Land C, Schoenau E. Fetal and postnatal bone development: reviewing the role of mechanical stimuli and nutrition. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:107-18.
  3. Javaid MK, Cooper C. Prenatal and childhood influences on osteoporosis. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2002;16:349–67.
  4. Rigo JMDC. Disorders of calcium, phosphorus, and magnesium metabolism. In:Martin RJ, Fanaroff AA, Walsh MC, editors. Fanaroff and Martin's neonatalperinatal medicine: diseases of the fetus and infant. 8th ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2006. p. 1491–523.
  5. Chen HL, Lee CL, Tseng HI, Yang SN, Yang RC, Jao HC. Assisted exercise improves bone strength in very low birthweight infants by bone quantitative ultrasound.J Paediatr Child Health 2010;46:653–9.
  6. Kulkarni PB, Hall RT, Rhodes PG, Sheehan MB, Callenbach JC, Germann DR, et al.Rickets in very low-birth-weight infants. J Pediatr 1980;96:249–52.
  7. James JR, Congdon PJ, Truscott J, Horsman A, Arthur R. Osteopenia of prematurity. Arch Dis Child 1986;61:871–6.
  8. Chen HL, Tseng HI, Yang SN, Yang RC. Bone status and associated factors measured by quantitative ultrasound in preterm and full-term newborn infants. Early Hum Dev. 2012 Aug;88(8):617-22