與有肝膽人共事，從無字句處讀書 -- 預告『WFUMB 2017 TAIPEI』與『第四屆台 兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會聯合胎兒心臟超音波研討會』
原載：『台兒通訊』第26期-2017年2月號 / https://taiji-clinic.blogspot.com/p/blog-page_14.html
文 / 台兒診所 張東曜院長
2017/1
自從2008年創立台兒以來，我就一直以建立一個『有企業文化的醫療機構』為信念而努力。
我自從1998年完成住院醫師訓練後，就全心投入胎兒超音波和胎兒醫學，至今也是第19個年頭了，我覺得很驕傲的是，台兒培養了不少胎兒超音波的高手來，胎兒醫學也逐漸往次專科的方向前進。
我總覺得日本的『達人文化』好像就是在說我，專注、堅持、帶點傻勁，做自己喜歡的事，做到變成專業、做到變成信仰、做到變成文化。
我一直認為，台兒會為台灣帶來一些改變，也為台灣留下知識和人才。
2017. 6月-4/4 : 台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記
第五次NRP課程已於2017/05/21假台兒訓練所順利完成。此次訓練課程公告在新生兒科醫學會後不到三週即報名額滿，趕緊加了第四位講師，增加報名人數。而當日，在陳持平醫師的藝術畫陪伴上課別有一番風味。
非常感謝此次講師群：馬偕醫院許瓊心醫師、台安醫院王和順醫師、永佳診所王淑美醫師、嘉義長庚黃琳淇醫師，排除各方邀請，來加入此次台兒訓練所開辦的課程。早上緊鑼密鼓的課程，一直不斷重複新生兒基礎急救流程及準備、正壓換氣的時機及要點等，下午更是實地操作演練。由於此次教材全部更新，每位學員都要學會Laryngeal Mask的放置，大家好像洗三溫暖一樣，直冒汗說好緊張，許醫師還笑說”抬頭挺胸，縮小腹，有什麼好緊張的，你們扣mask都比住院醫師好啊“，減輕不少緊張氣氛。
老師們認真、有耐性的教學，由學員的滿意度回饋中，得知大家獲益良多，也希望學員能運用在臨床上並提升醫療團隊合作及品質。非常感謝報名的醫師們及醫院、產後護理之家的護理人員踴躍參與，目前已有不少忠實產後機構已預定報名下次訓練課程。
下次課程預計今年11月開辦，屆時將會提早公佈在新生兒科醫學會網站及台兒診所官網，煩請有興趣者注意課程公告資訊。
圖一
圖二
圖三
圖四
圖五
圖六
2017. 6月-3/4 : 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(5)＿主動脈弓切面（Aortic Arch View）切面與常見異常
台兒診所/李怡盈放射師
2017/5
以三血管切面為基準，沿著主動脈將探頭旋轉90度，即可取得主動脈弓切面。
正常的主動脈弓切面由三個部位構成：依序是沿心室接出的升主動脈（ascending aorta）、連接往頭頸部血管（頭臂動脈（brachiocephalic artery）、左總頸動脈（left common carotid artery）、左鎖骨下動脈（left subclavian artery））的橫向主動脈（transverse arch）以及往下半身延伸的降主動脈（descending aorta）。（圖一）
肺動脈弓（Ductal arch）因與主動脈弓相鄰且形狀相似（圖二），有時容易混淆，兩者的比較可參見下表：
主動脈弓
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肺動脈弓
|
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發出位置
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胸口中央
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靠近前胸
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形狀
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拐杖糖狀
（Candy cane） |
曲棍球狀
（Hockey stick） |
分支血管
|
三個往頭頸部的分支血管
|
無分支血管
|
＊血管發出位置與形狀判斷若不易判斷，可以以往頭頸部分支血管是否存在作為最後的判斷依據。
主動脈弓切面常見的異常如下：
（1）主動脈弓窄縮（Coarctation of the Aorta) ，大致可分兩類：
（a）峽部（isthmus）窄縮（圖三）：峽部是主動脈弓上第三個分支（左鎖骨下動脈）和動脈導管與主動脈弓連接處之間的區域。這類型狹窄好發於第三孕期及產後（部分因為動脈導管關閉造成的影響）。
（b）管狀窄縮（tubular hypoplasia）（圖四）：整段的大範圍狹窄。主要因左心輸出血流減少引起，常合併主動脈狹窄（aortic stenosis）或左心發育不全（hypolastic left heart syndrome）。
（2）主動脈弓中斷（interrupted aortic arch）（圖五）：橫向主動脈弓的訊號會因主動脈弓中斷而不連續。
＊特別注意彩色都卜勒容易捕捉到肺動脈弓訊號，使中斷的主動脈弓看起來「正常」，篩檢時先確認B mode影像可減少誤判機率。
圖一 正常主動脈弓的超音波影像， BC：brachiocephalic artery、LC：left common carotid artery、LSC：left subclavian artery。
圖二 肺動脈的超音波影像， DA：ductus arteriosus （動脈導管）DAo：descending aorta（降主動脈）
圖三 主動脈弓峽部窄縮案例，箭頭指處即為峽部
圖四 主動脈弓管狀窄縮案例，箭頭指處為狹窄的橫向主動脈弓
圖五 主動脈弓中斷案例，箭頭指處為中斷部位
2017. 6月-2/4 : 子癇前症的第一孕期預測
文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2017 / 3
- Introduction
子癇前症一直是產科的重要疾病，母胎安全的重大威脅。它的發生率據文獻約3%-8%，台灣地區的統計約1%-2%[1]。子癇前症的定義傳統上是高血壓合併蛋白尿。然而由於它是一個綜合症，也有許多子癲症是發生在沒有蛋白尿的情形下，美國婦產科醫學會(ACOG)[2]和世界妊娠高血壓研究組織(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP)[3]在2014年修正了子癇前症的定義：
基本定義
|
| 血壓 ≥ 140/90 mmHg after GA 20 weeks，合併 蛋白尿 ≥ 300 mg/24 hrs 或 > 1+ dipstick 或 Spot urine Protein/Creatinine ≥ 0.3 mg/dl |
若有高血壓沒有蛋白尿，有下列之一器官損傷
|
| 血小板 < 100,000 腎功能 serum Creatinine > 1.1 mg/dL 或兩倍上升 肝功能 ALT/AST 兩倍上升 肺水腫 頭痛 / 視力模糊 |
- Evaluating screening tools
在我們討論子癇前症的預測之前，我們必須要認識評估檢測工具效果的方法：常見的有Sensitivity (敏感度)/Specificity (特異度)，和Positive predictive value (陽性預測值)/Negative predictive value (陰性預測值)。Sensitivity是指有病的人其檢測結果是陽性的比率；Specificity是指沒有病的人檢測結果是陰性的比率。Positive predictive value是檢測結果陽性而確實得病的比率；Negative predictive value是檢測結果陰性而確實未得病的比率。Sensitivity和specificity著重在檢測本身的準確度，和疾病的盛行率無關。也就是說，sensitivity是100個有病的人來做檢測，該工具能夠抓出多少個。Positive predictive value較具有實際臨床相關性，其高低會受到疾病盛行率的影響，當檢測工具的敏感度和特異度不變時，疾病盛行率越高，陽性預測值越高。並且，在盛行率較低時，陽性預測值隨盛行率增大而上升的趨勢更快。打個比方來解釋，預測子癇前症就如裝警報器預測颱風是否會來。Sensitivity是我們裝了一個警報器，來了100個颱風中它響了幾次。Positive predictive value是警報器響了100次的情況下，颱風實際來了幾個。如果我們將警報器裝在颱風本來就很少的地區，它的Positive predictive value並不佳。因此診斷試驗在臨床應用中，我們也需要根據疾病盛行率來深入分析結果。以子癇前症的狀況來說，其盛行率約3%-5%，即便在檢測工具的sensitivity和specificity皆達到90%的情況下，該工具的Positive predictive valve最高約是30%。這也是一直有人在質疑子癇前症預測的臨床實用性的原因，除了篩檢的醫療成本外，在預測結果出爐後，短期內確診和處置方式與建議也尚未完整[4]。
Technical precision
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Clinical precision
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| Sensitivity: % of patients with the disease who have a positive test |
Positive predictive value: % of patients with a positive test who have the disease |
| Specificity: % of patients without disease who test negative |
Negative predictive value: % of patients with a negative test who are without disease |
| Unaffected by prevalence | Changed by prevalence |
- First trimester preeclampsia screening
NICE
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USA
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CAN
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AUS
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WHO
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| Previous PE |
M
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M
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M
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●
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| Hypertension |
M
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M
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M
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●
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●
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| Diabetes |
M
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M
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M
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●
|
●
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| Renal disease |
M
|
M
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M
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●
|
●
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| Autoimmune disease (SLE, APS) |
M
|
M
|
M
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●
|
●
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| Multiple pregnancy |
m
|
M
|
M
|
●
|
●
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| Obesity BMI >30 or 35 |
m
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m
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m
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●
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| Advanced age >35 or 40 |
m
|
m
|
m
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●
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| Nulliparity |
m
|
m
|
m
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●
|
|
| Family history of PE |
m
|
m
|
m
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●
|
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| Pregnancy interval >10 years |
m
|
m
|
m
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●
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根據2016年AJOG的文章[5]，第一孕期子癇前症篩檢在false positive rate 10%下，對於子癇前症的detection rate如下：
<32 weeks
|
32-36+6 weeks
|
37-39+6 weeks
|
|
| Maternal factors |
53%
|
48%
|
41%
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| +MAP |
65%
|
58%
|
48%
|
| +MAP, UTPI |
80%
|
67%
|
49%
|
| +MAP, UTPI, PAPP-A |
83%
|
66%
|
50%
|
| +MAP, UTPI, PAPP-A, PlGF |
89%
|
71%
|
54%
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我們可以發現，第一孕期子癇前症篩檢對於early-onset (<34 weeks)的preeclampsia有較好的偵測率。如果我們只用history-based的方式做篩檢，偵測率是53%。再測量孕婦血壓，可增加至65%。診間如果有超音波可做都卜勒血流，測量孕婦子宮動脈血流可再提升至80%。若孕婦有做唐氏症篩篩檢 (有驗PAPP-A) 或整套子癇前症篩檢，偵測率可到83%-89%。而這第一孕期子癇前症篩檢的Positive predictive value約為6%-18%。
- Aspirin
對於子癇前症的高風險群，目前建議自12週起，最晚16週起，使用低劑量Aspirin來預防。首先，Aspirin並未被發現會增加母體胎盤剝離、產後大出血和新生兒腦室出血等併發症，在懷孕使用的安全性可。然而，目前支持Aspirin用來預防子癇前症的大型文獻，其中高危險群的定義多數是以history-based，或許有加上子宮動脈血流。目前有臨床試驗 (ASPRE) 在進行，針對綜合病史、超音波和血液指標高風險的族群，研究Aspirin是否有幫助，其結果備受期待。有人可能會問說，既然Aspirin安全又便宜，為什麼不每一個孕婦都給Aspirin來預防子癇前症。這其中仍須考量Aspirin對於低風險族群是否有(不好)影響，有些人對Aspirin會有resistance或是過敏反應，以及Aspirin可能會造成的腸胃不適等問題。
- References
[1] Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Jun;54(3):270-4
[2] Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31
[3] Pregnancy Hypertens. 2014 Apr;4(2):97-104
[4] Nat Rev Nephrol. 2014 Sep;10(9):531-40
[5] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12
2017. 6月-1/4 : 『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記
台兒通訊 >> 2017年 >> 六月 >> 『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記
文 / 台兒診所 張東曜院長
2017/5
『台兒周產期資源中心』暨『陳持平藝廊東方龍曜視覺藝術特展』聯合開幕茶會於2017年5月13日週六13:00-17:00，母親節前夕，於台兒訓練所圓滿完成任務。在此，謹代表台兒全體同仁向與會來賓、及因不便前來而贈花致意的好朋友們致謝。
當日中午，台兒特別安排『IOH開放個人經驗平台』創辦人莊志超先生，帶領他的同仁與台兒的伙伴暢談IOH的理念與未來可以一起努力的方向，希望可以讓台兒的同仁在IOH的平台上，分享他們就業的經驗，讓經驗可以傳承下去。
13:30，由陳持平醫師首先開講，介紹他的畫作，和他重拾畫筆，開創人生第二個可能的心路歷程。當日陳持平醫師的畫作，會持續在台兒展出，由於該空間白天是台兒的等候區，所以對外開放的時間是週一至週五的17:00-19:00，陳持平醫師也會不定期在場親自說明他的畫作，歡迎各位好朋友光臨指教(聯絡人：薛忠滿護理師 / 02-2586-7873)。
13:45，由張東曜醫師簡短說明『台兒周產期資源中心』成立的源由和未來的願景後，即由新生兒科王淑美醫師藉著電影『海底總動員』中主角小丑魚Nemo身上一個鮮為人知的梗，來解釋形成周產期團隊可能產生的力量，和如何提供第一線婦產科醫師及孕婦最堅強的後勤支援。
14:00，由日本神奈川縣立兒童醫院『新生命支持中心』創辦人川瀧元良醫師以遠距會議的方式說明創立『新生命支持中心』的原因。由於川瀧醫師同時是新生兒科醫師和小兒心臟科醫師，所以，該中心也特別重視先天性心臟病病童的支援。
14:15，由日本神奈川縣立兒童醫院小兒心臟外科的麻生俊英醫師以外科醫師的觀點，也是利用遠距會議，來說明該中心的意義，認為可以讓產前診斷的病家得到更好的諮詢和支援、也因團隊合作可以更清楚的預測產後可能的發展、更可以有效的整合醫療團隊以提高存活率。總結來說，可以讓大家有更充足的反應時間。
14:30，由日本神奈川縣立兒童醫院『新生命支持中心』的權守禮美護理師，利用遠距會議，從個案管理、病患自主、和醫病共同決策的觀點來說該中心日常的運作、個案管理師的角色、和可能發揮的影響。
台兒也特別感謝馬偕小兒心臟科陳銘仁醫師和馬偕新生兒科許瓊心醫師於百忙之中，特別撥空來現場參加台兒的開幕及和日本神奈川縣立兒童醫院的遠距會議並交換意見，一起努力把周產期醫療做到做好。
各位好朋友，登高必自卑，行遠必自邇，萬丈高樓平地起，就讓台兒先拋這塊磚吧。
圖一.IOH創辦人莊志超先生演講
圖二.馬偕陳持平副院長親自介紹作品
圖三.台兒張東曜院長簡介台兒周產期資源中心架構
圖四.台兒周產期團隊王淑美醫師介紹資源中心評估項目
圖五.會後合影
2017年.6月（第30期）
台兒通訊 >> 2017年 >> 六月
2017年 六月（第30期）
文章目錄
（1）『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
（2）子癇前症的第一孕期預測 / 葉長青 醫師（閱讀全文）
（3）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(5)＿主動脈弓切面 (Aortic Arch View) 切面與常見 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（4）台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記 / 薛忠滿 師（閱讀全文）
2017年 六月（第30期）
午睡。
A rest at noon.
陳持平 / 2017年 壓克力顏料 / 116.7 x 91 cm / 50F 畫布 / 2017年
Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 116.7 X 91cm / 50F canvas / 2017
文章目錄
（1）『台兒周產期資源中心』 暨『陳持平藝廊東方龍曜＿視覺藝術特展』聯合開幕茶會後記 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
（2）子癇前症的第一孕期預測 / 葉長青 醫師（閱讀全文）
（3）簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面： 心臟篇(5)＿主動脈弓切面 (Aortic Arch View) 切面與常見 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（4）台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記 / 薛忠滿 師（閱讀全文）
