2017. 8月-2/2：阿斯匹靈與子癇前症預防

台兒通訊 >> 2017年 >> 八月 >> 阿斯匹靈與子癇前症預防

臺北榮民總醫院 婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 / 葉長青醫師

2017/7

子癇前症（Preeclampsia），母胎健康的重要殺手，一直是全球產科與母胎醫學專家研究的重點。生產仍是目前唯一的治療方式，因此如何早期篩檢子癇前症，而且給予有效的預防方式更形重要。子癇前症的早期篩檢目前可大致分為兩種做法：(1)各國的guidelines多半較保守，以maternal factors and history-based做評估。(2)英國Kypros H. Nicolaides教授為首所提出綜合病史、超音波和血液指標的風險評估。前者對於子癇前症的偵測率約53%，後者則可達83-89%[1]。對於子癇前症的高風險群，過去的研究發現阿斯匹靈可降低發生機率，且越早給 (<16 weeks) 或劑量越高 (dose-dependent effect) 可能更有幫助[2]。然而這些過去的研究多是以maternal factor and history-based的方式，部份再加上測量子宮動脈血流來定義子癇前症高風險群。

在2017年6月底，醫學權威雜誌New England Journal of Medicine上刊登了一篇子癇前症的重量級文章，研究對於高風險群，阿斯匹靈 (150 mg/day) 相較於Placebo是否可以降低子癇前症的發生率[3]。這是由英國Kypros H. Nicolaides教授帶領的multi-center, double-blind, placebo-controlled trial (the ASPRE study)，子癇前症風險評估方式使用的是Fetal Medicine Foundation (FMF)所提出結合病史、超音波和血液的綜合指標。這個研究總計對26,941人進行早期子癇前症風險評估，2,971 (11.0%) 被篩檢為高風險 (風險閥值是1/100)。經過條件排除與知情同意後，共1,776人進行隨機分派。扣除拒絕與失聯的受試者，Aspirin組有798人和Placebo組有822人進行結果分析。在primary outcome的部分，Aspirin組 (13/798, 1.6%) 較Placebo組 (35/822, 4.3%) 有較少的37週前preterm preeclampsia (preterm preeclampsia <37 weeks of gestation) (odds ratio in Aspirin group, 0.38; 95% CI 0.2-0.74; P=0.004)，其他neonatal adverse outcomes和other adverse events在Aspirin和Placebo間則無顯著差異。

透過隨機分派的臨床試驗，這個研究證實了利用FMF Algorithm篩檢的子癇前症高危險群，接受Aspirin 150 mg/day可降低37週前子癇前症的發生率。這是一個備受期待的研究，它在產科學的重要性不言可諭。然而其中有些部分，筆者認為仍有需要繼續關注。一般來說，early-onset preeclampsia是造成周產期併發症的最主要殺手，也是醫學研究的主要焦點。根據過去的研究，Aspirin對於early-onset preeclampsia較有預防效果，對於term preeclampsia則差別有限[4]。本研究結果在<37週前的子癇前症有效，但是對於<34週前或是>37週後的子癇前症皆無有意義地降低其發生率。對於small-for-gestation-age (SGA)和neonatal outcomes來說，Aspirin和Placebo也無顯著差別。另外，之前也有學者討論子癇前症篩檢的低陽性預測率，全面篩檢的醫療成本與Aspirin的利弊得失等，這些都是影響子癇前症篩檢和Aspirin臨床應用的因素。

子癇前症病理生理學複雜，可能是許多不同機轉的交互影響。先前美國子癇前症專家Ahmet A. Baschat教授曾提出，對於不同的子癇前症危險因子，預防的方式或用藥應該有所不同[5]。這次由Kypros H. Nicolaides教授帶領的ASPRE study和NEJM論文[3] 蒐集了許多珍貴的資料，是很重要又寶貴的子癇前症臨床研究，希望透過更多更進一步的分析，可以找出Aspirin對於子癇前症預防最有效的族群，提供為孕婦個人量身訂做的精準醫療。

• 參考資料

[1] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12

[2] Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):110-120.e6

[3] N Engl J Med. 2017 Jun 28. doi: 10.1056/NEJMoa1704559

[4] BJOG. 2013 Jan;120(1):64-74

[5] Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Feb;45(2):119-29

Read More

2017. 8月-1/2 : 簡介胎兒腦部超音波篩檢(2)

台兒通訊 >> 2017年 >> 八月 >> 簡介胎兒腦部超音波篩檢(2)

文/台兒診所 王若婷放射師

妊娠中期篩檢後顱窩(Posterior Fossa)的基本平面

本期介紹妊娠中期篩檢後顱窩(Posterior Fossa)的基本平面．首先是經小腦平面 (Transcerebellar Plane)，如圖一所示。此平面的取得可經由經腦室平面(Transventricular Plane)以透明中膈為中心向下旋轉直見小腦。在這個平面下可見透明中膈腔、雙側側腦室前角、雙側Sylvian氏溝 (Sylvian Fissure)、第三腦室及雙側丘腦(Thalami)，丘腦之下為小腦腳(Cerebellar Peduncle)連接兩側小腦半球，要確認兩側小腦半球對稱並量測最大橫徑，小腦半球間回音性較高的部分為小腦上蚓部(Superior Vermis)，小腦半球後為枕大池(Cisterna Magna)，前後徑正常值應介於2-10mm。

第二個平面是從經小腦平面以透明中隔為中心往下旋轉，可見小腦腳後有第四腦室(the Forth Ventricle)，此平面為經小腦及第四腦室平面，如圖二所示。此平面要確認第四腦室及第四腦室後小腦半球間回音性較高的部分為小腦下蚓部(Inferior Vermis)完整。

       

（圖一） 正常胎兒22週的腦部經小腦平面（Transcerebellar Plane）超音波影像，可見重要標的物如下：
1. 透明中隔腔 cavum septi pellucidi (CSP) 
2. 雙側側腦室前角 
3. 第三腦室 
4. 雙側丘腦(thalami) 
5. 小腦腳(cerebellar peduncle) 
6. 小腦上蚓部(黃色色塊) 
7. 枕大池(cisterna magna)前後徑(黃線) 
8.雙側Sylvian氏溝 (Sylvian fissure)(箭號)

（圖二） 正常胎兒22週的腦部超音波影像，從經小腦平面以透明中隔為中心往下旋轉，直見第四腦室之平面（Transcerebellar Plane－the Fourth Ventricle View)：可見第四腦室(箭頭)及小腦半球間回音性較高的部分為小腦下蚓部(箭號)

Read More

2017. 7月-3/3：台兒胎檢手冊-周產期安全架構

台兒通訊 >> 2017年 >> 七月 >> 台兒胎檢手冊-周產期安全架構

文/台兒診所 張東曜醫師

2017/4/18

近年來，胎兒醫學發達後，學界有人喊出『The fetus as a patient』的口號，有人翻譯成『胎兒也是病人』，也有人翻譯成『胎兒也是獨立的個體』。但，無論如何，由於產前診斷技術進步神速，醫界也逐漸發展出在子宮內診斷、甚至治療胎兒疾病的能力，胎兒之於母體，不再是一個『就算知道了，我們也不能怎麼樣』的附屬物。

因此，我們可以說，產科醫師面對的其實是兩位病人，一位是『孕婦』，一位是『胎兒』。有別於傳統『產檢』著重於妊娠併發症的要求，如何提昇胎兒疾病的診斷能力，成為現今產科學發展的重要課題。

產檢和接生可以說是所有婦產科專科醫師的基本功，但由於胎兒超音波專長養成不易，因此，相互轉介、相互支援、相互學習，可以讓孕婦和胎兒得到最好的照顧，也讓彼此的專長得到充份的發揮。

台兒主張將胎兒醫學自產科系獨立出來，成為獨立的次專科和獨立的臨床業務，讓專司生產的『產科醫師』和專司胎兒醫學的『胎兒醫師』通力合作，一個照顧好『孕婦』，一個照顧好『胎兒』。

在與同仁商議後，台兒決定率風氣之先，把我們多年來主張的『關卡式產檢』和適用於異常胎兒的相關項目，整理成易懂且好遵循的檢核表，並附上說明的短文，從此讓『產檢』和『胎檢』分流，成為台灣的新典範。

------------------------------

出書好比懷孕生小孩，不簡單，前前後後，我們也忙了快一年，還遇到難產。

這一次，我們試著把台兒的理念，寫成一本簡單易懂的小書，讓媽媽和同業都好懂。

請給我們支持和鼓勵。

● 網路售價 : 105元整

● 團購與贊助請找 台兒 孫翊庭

( 02-2586-7873 # 33 / yiting.sun@fetalmedicine.tw )

Read More

2017. 7月-2/3：北區胎兒影像學季例會-超音波及MRI病歷擴大討論會 後記

台兒通訊 >> 2017年 >> 七月 >> 北區胎兒影像學季例會-超音波及MRI病歷擴大討論會 後記

北區胎兒影像學第17次季例會-超音波及MRI病歷擴大討論會於2017年6月10日假台兒診所附設台兒臨床超音波訓練所舉辦。本次除與原有台北榮總放射線部郭萬祐主任團隊之異常個案討論外，為呼應台兒上(5)月剛成立的周產期資源中心宗旨:「提供產前診斷出異常的孕婦與家人充足的資源，協助整合產後專家團隊討論後續治療，也讓個案管理師在孕婦懷孕過程及產後發揮身心靈陪伴的重要角色。」，本次討論會特別邀請彰基陳明醫師(主講：胎兒胸水及處置)、林口長庚蕭勝文醫師(主講：用婦產科醫師觀點看脊柱裂胎兒治療)、台北榮總陳信宏醫師(主講：用神經外科醫師觀點看脊柱裂胎兒治療) 演講產前胎兒治療，並請台北榮總梁慕理醫師(主講：出生後脊柱裂治療)演講出生後處置。此外，本次討論會也特別與台灣脊柱裂守護協會協辦，期能將產前、產後資源有效整合。

北區胎兒影像學季例會自2013年5月4日開始每季定期舉行，目前已舉辦至第17次，主要討論經台兒轉介進行胎兒磁振造影的個案，並會同台北榮總、三軍總醫院等各專家進行病例回顧，團隊更於2015年8月將兩年來的心得集結出書(胎兒影像學診斷：中樞神經系統病例精選/台灣愛思唯爾Elsevier/2015年8月10日出版)，而後也和郭萬祐主任團隊共同成立台灣胎兒影像學工作小組(Taiwan Fetal Imaging Working Group)，建立一個跨院際的專家合作網路與遠距視訊會診平台，幫助同業互相支援和交流，一同提升胎兒醫療診斷品質。

「透過資源整合、專業分工和跨科別會診，讓被診斷出胎兒有異常的孕婦，在產前就能得到很好的醫療服務，從產前診斷到產後治療能無縫接軌，讓媽媽們不用再到處逛醫院，就能得到最好的照顧。」這是台兒創辦人張東曜醫師的夢想，也是台兒周產期資源中心團隊共同努力的目標。

當日活動還要感謝「台灣脊柱裂守護協會」共同參與本次擴大討論會，讓台兒能將產前、產後資源有效整合的目標組織的更成熟。

也希望透過這樣的討論會彼此交流，讓相關醫療人員與病友獲得更多資訊。

以下為台兒張東曜院長今年初為脊兒題字，

與大家共勉之。

"挺直脊柱"

坐看人生勵志向學自立自強報親恩

起身救世扭轉乾坤一念之間為病友"

Read More

2017. 7月-1/3 : 簡介胎兒腦部超音波篩檢(1)

台兒通訊 >> 2017年 >> 七月 >> 簡介胎兒腦部超音波篩檢(1)

文/台兒診所 王若婷放射師

2017/6

在介紹妊娠中期胎兒心臟超音波篩檢系列專題之後，本篇開始介紹妊娠中期胎兒腦部的超音波篩檢：

首先，介紹中期篩檢大腦的基本平面：經腦室平面（Transventricular Plane），如圖一所示，在這個平面下要確認 :

1.顱骨形狀呈現橢圓形oval及未癒合的骨縫；也可於此平面測量兩頂骨徑及頭圍大小

2.兩邊對稱的大腦半球

3.大腦中線構造包含：

a.前後大腦鎌

b.透明中隔腔Cavum Septi Pellucidi (CSP)呈長方形狀位於大腦中線的前三分之一，充滿於雙側側腦室前角之間

c.第三腦室呈現高迴音亮線及雙側呈現低回音訊號的丘腦 (Thalami)

4.雙側側腦室前角緊鄰透明中隔

5.遠端之側腦室後角，在這平面下測量腦室之大小，胎兒時期以一公分為界，大於一公分稱為側腦室擴大

6.遠端之Sylvian氏溝 (Sylvian Fissure)

另外，由於超音波的特性使然，只能呈現清楚的遠端大腦半球，但是我們可以利用骨縫及Angled View使近端的大腦半球成像清楚，在此平面下可以確認近端大腦半球結構，包含：近端之側腦室、雙側頂枕溝及近端之Sylvian氏溝 (Sylvian Fissure)，如圖二及圖三。

圖一 正常胎兒22週的腦部經腦室平面

（Transventricular Plane）超音波影像，可見重要標的物如下：

1.頭顱骨

2.大腦鎌 (Falx)

3.透明中隔：長方形狀位於大腦中線的前三分之一，充滿於雙側側腦室前角之間

4.雙側側腦室前角緊鄰透明中隔 

5.遠端之側腦室後角

6.第三腦室

7.雙側丘腦 (Thalami)

圖二 正常胎兒22週的腦部軸狀平面（Axial Plane-Angled View）超音波影像，可見重要標的物如下：

1.近端之側腦室後角

2.雙側頂枕溝

圖三 正常胎兒22週的腦部軸狀平面（Axial Plane-Angled View）超音波影像，可見箭頭所指為近端之Sylvian氏溝 (Sylvian Fissure)。

Read More

2017. 6月-4/4 : 台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記

台兒通訊 >> 2017年 >> 六月 >> 台兒新生兒高級救命術(NRP)訓練課程 後記

文 / 台兒診所 薛忠滿護理師

2017/5

第五次NRP課程已於2017/05/21假台兒訓練所順利完成。此次訓練課程公告在新生兒科醫學會後不到三週即報名額滿，趕緊加了第四位講師，增加報名人數。而當日，在陳持平醫師的藝術畫陪伴上課別有一番風味。

非常感謝此次講師群：馬偕醫院許瓊心醫師、台安醫院王和順醫師、永佳診所王淑美醫師、嘉義長庚黃琳淇醫師，排除各方邀請，來加入此次台兒訓練所開辦的課程。早上緊鑼密鼓的課程，一直不斷重複新生兒基礎急救流程及準備、正壓換氣的時機及要點等，下午更是實地操作演練。由於此次教材全部更新，每位學員都要學會Laryngeal Mask的放置，大家好像洗三溫暖一樣，直冒汗說好緊張，許醫師還笑說”抬頭挺胸，縮小腹，有什麼好緊張的，你們扣mask都比住院醫師好啊“，減輕不少緊張氣氛。

   老師們認真、有耐性的教學，由學員的滿意度回饋中，得知大家獲益良多，也希望學員能運用在臨床上並提升醫療團隊合作及品質。非常感謝報名的醫師們及醫院、產後護理之家的護理人員踴躍參與，目前已有不少忠實產後機構已預定報名下次訓練課程。

   下次課程預計今年11月開辦，屆時將會提早公佈在新生兒科醫學會網站及台兒診所官網，煩請有興趣者注意課程公告資訊。

圖一 

圖二

圖三

圖四

圖五

圖六 

Read More

2017. 6月-3/4 : 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(5)＿主動脈弓切面（Aortic Arch View）切面與常見異常

台兒通訊 >> 2017年 >> 六月 >> 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(5)＿主動脈弓切面（Aortic Arch View）切面與常見異常

台兒診所/李怡盈放射師

2017/5

以三血管切面為基準，沿著主動脈將探頭旋轉90度，即可取得主動脈弓切面。

正常的主動脈弓切面由三個部位構成：依序是沿心室接出的升主動脈（ascending aorta）、連接往頭頸部血管（頭臂動脈（brachiocephalic artery）、左總頸動脈（left common carotid artery）、左鎖骨下動脈（left subclavian artery））的橫向主動脈（transverse arch）以及往下半身延伸的降主動脈（descending aorta）。（圖一） 

肺動脈弓（Ductal arch）因與主動脈弓相鄰且形狀相似（圖二），有時容易混淆，兩者的比較可參見下表：

	主動脈弓	肺動脈弓
發出位置	胸口中央	靠近前胸
形狀	拐杖糖狀 （Candy cane）	曲棍球狀 （Hockey stick）
分支血管	三個往頭頸部的分支血管	無分支血管

＊血管發出位置與形狀判斷若不易判斷，可以以往頭頸部分支血管是否存在作為最後的判斷依據。

主動脈弓切面常見的異常如下：

（1）主動脈弓窄縮（Coarctation of the Aorta) ，大致可分兩類：

（a）峽部（isthmus）窄縮（圖三）：峽部是主動脈弓上第三個分支（左鎖骨下動脈）和動脈導管與主動脈弓連接處之間的區域。這類型狹窄好發於第三孕期及產後（部分因為動脈導管關閉造成的影響）。

（b）管狀窄縮（tubular hypoplasia）（圖四）：整段的大範圍狹窄。主要因左心輸出血流減少引起，常合併主動脈狹窄（aortic stenosis）或左心發育不全（hypolastic left heart syndrome）。

（2）主動脈弓中斷（interrupted aortic arch）（圖五）：橫向主動脈弓的訊號會因主動脈弓中斷而不連續。

＊特別注意彩色都卜勒容易捕捉到肺動脈弓訊號，使中斷的主動脈弓看起來「正常」，篩檢時先確認B mode影像可減少誤判機率。

圖一 正常主動脈弓的超音波影像， BC：brachiocephalic artery、LC：left common carotid artery、LSC：left subclavian artery。 

圖二 肺動脈的超音波影像， DA：ductus arteriosus （動脈導管）DAo：descending aorta（降主動脈） 

圖三 主動脈弓峽部窄縮案例，箭頭指處即為峽部 

圖四 主動脈弓管狀窄縮案例，箭頭指處為狹窄的橫向主動脈弓

圖五 主動脈弓中斷案例，箭頭指處為中斷部位

Read More

2017. 6月-2/4 : 子癇前症的第一孕期預測

台兒通訊 >> 2017年 >> 六月 >> 子癇前症的第一孕期預測

文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師

2017 / 3

• Introduction

子癇前症一直是產科的重要疾病，母胎安全的重大威脅。它的發生率據文獻約3%-8%，台灣地區的統計約1%-2%[1]。子癇前症的定義傳統上是高血壓合併蛋白尿。然而由於它是一個綜合症，也有許多子癲症是發生在沒有蛋白尿的情形下，美國婦產科醫學會(ACOG)[2]和世界妊娠高血壓研究組織(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP)[3]在2014年修正了子癇前症的定義：

基本定義

血壓 ≥ 140/90 mmHg after GA 20 weeks，合併 蛋白尿 ≥ 300 mg/24 hrs 或 > 1+ dipstick 或 Spot urine Protein/Creatinine ≥ 0.3 mg/dl

若有高血壓沒有蛋白尿，有下列之一器官損傷

血小板 < 100,000 腎功能 serum Creatinine > 1.1 mg/dL 或兩倍上升 肝功能 ALT/AST 兩倍上升 肺水腫 頭痛 / 視力模糊

• Evaluating screening tools

在我們討論子癇前症的預測之前，我們必須要認識評估檢測工具效果的方法：常見的有Sensitivity (敏感度)/Specificity (特異度)，和Positive predictive value (陽性預測值)/Negative predictive value (陰性預測值)。Sensitivity是指有病的人其檢測結果是陽性的比率；Specificity是指沒有病的人檢測結果是陰性的比率。Positive predictive value是檢測結果陽性而確實得病的比率；Negative predictive value是檢測結果陰性而確實未得病的比率。Sensitivity和specificity著重在檢測本身的準確度，和疾病的盛行率無關。也就是說，sensitivity是100個有病的人來做檢測，該工具能夠抓出多少個。Positive predictive value較具有實際臨床相關性，其高低會受到疾病盛行率的影響，當檢測工具的敏感度和特異度不變時，疾病盛行率越高，陽性預測值越高。並且，在盛行率較低時，陽性預測值隨盛行率增大而上升的趨勢更快。打個比方來解釋，預測子癇前症就如裝警報器預測颱風是否會來。Sensitivity是我們裝了一個警報器，來了100個颱風中它響了幾次。Positive predictive value是警報器響了100次的情況下，颱風實際來了幾個。如果我們將警報器裝在颱風本來就很少的地區，它的Positive predictive value並不佳。因此診斷試驗在臨床應用中，我們也需要根據疾病盛行率來深入分析結果。以子癇前症的狀況來說，其盛行率約3%-5%，即便在檢測工具的sensitivity和specificity皆達到90%的情況下，該工具的Positive predictive valve最高約是30%。這也是一直有人在質疑子癇前症預測的臨床實用性的原因，除了篩檢的醫療成本外，在預測結果出爐後，短期內確診和處置方式與建議也尚未完整[4]。

Technical precision	Clinical precision
Sensitivity: % of patients with the disease who have a positive test	Positive predictive value: % of patients with a positive test who have the disease
Specificity: % of patients without disease who test negative	Negative predictive value: % of patients with a negative test who are without disease
Unaffected by prevalence	Changed by prevalence

• First trimester preeclampsia screening

子癇前症的第一孕期篩檢測量項目包括maternal characteristics、medical and obstetric history、mean arterial pressure、uterine artery pulsatility index和serum PAPP-A and PlGF。目前可大致分為兩種篩檢做法：(1)各國的guidelines多半較保守，以maternal characteristics and history-based角度的出發，若有一個以上的major risk factor或是兩個以上的minor risk factors，則建議使用Aspirin預防子癇前症。(2)英國Fetal Medicine Foundation (FMF)為首所提出綜合病史、超音波和血液指標的風險評估。

	NICE	USA	CAN	AUS	WHO
Previous PE	M	M	M	●	●
Hypertension	M	M	M	●	●
Diabetes	M	M	M	●	●
Renal disease	M	M	M	●	●
Autoimmune disease (SLE, APS)	M	M	M	●	●
Multiple pregnancy	m	M	M	●	●
Obesity BMI >30 or 35	m	m	m	●
Advanced age >35 or 40	m	m	m	●
Nulliparity	m	m	m	●
Family history of PE	m	m	m	●
Pregnancy interval >10 years	m	m	m	●

根據2016年AJOG的文章[5]，第一孕期子癇前症篩檢在false positive rate 10%下，對於子癇前症的detection rate如下：

	<32 weeks	32-36+6 weeks	37-39+6 weeks
Maternal factors	53%	48%	41%
+MAP	65%	58%	48%
+MAP, UTPI	80%	67%	49%
+MAP, UTPI, PAPP-A	83%	66%	50%
+MAP, UTPI, PAPP-A, PlGF	89%	71%	54%

我們可以發現，第一孕期子癇前症篩檢對於early-onset (<34 weeks)的preeclampsia有較好的偵測率。如果我們只用history-based的方式做篩檢，偵測率是53%。再測量孕婦血壓，可增加至65%。診間如果有超音波可做都卜勒血流，測量孕婦子宮動脈血流可再提升至80%。若孕婦有做唐氏症篩篩檢 (有驗PAPP-A) 或整套子癇前症篩檢，偵測率可到83%-89%。而這第一孕期子癇前症篩檢的Positive predictive value約為6%-18%。

• Aspirin

對於子癇前症的高風險群，目前建議自12週起，最晚16週起，使用低劑量Aspirin來預防。首先，Aspirin並未被發現會增加母體胎盤剝離、產後大出血和新生兒腦室出血等併發症，在懷孕使用的安全性可。然而，目前支持Aspirin用來預防子癇前症的大型文獻，其中高危險群的定義多數是以history-based，或許有加上子宮動脈血流。目前有臨床試驗 (ASPRE) 在進行，針對綜合病史、超音波和血液指標高風險的族群，研究Aspirin是否有幫助，其結果備受期待。有人可能會問說，既然Aspirin安全又便宜，為什麼不每一個孕婦都給Aspirin來預防子癇前症。這其中仍須考量Aspirin對於低風險族群是否有(不好)影響，有些人對Aspirin會有resistance或是過敏反應，以及Aspirin可能會造成的腸胃不適等問題。

• References

[1] Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Jun;54(3):270-4

[2] Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31

[3] Pregnancy Hypertens. 2014 Apr;4(2):97-104

[4] Nat Rev Nephrol. 2014 Sep;10(9):531-40

[5] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12

Read More