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2016/02/29

3月-4/4 :茲卡病毒簡介 - Zika virus

台兒通訊 >> 2016年 >> 三月 >> 茲卡病毒簡介 - Zika virus
文 / 連江縣立醫院婦產科 陳嘉卉 醫師
2016 / 2

我想大部份同業都跟我一樣,從學醫以來,從沒聽過茲卡病毒Zika virus ,或有部份同業第一次聽到這個病毒是來自2016119日疾病管制局於媒體發布的新聞,在2016110日桃園機場發現首名境外移入個案,來自泰國的24歲年輕男性,引起疾管局高度警戒。主要原因是從去年開始,巴西茲卡疫情大爆發。茲卡病毒最早是在1947年非洲烏干達的茲卡森林中一隻發燒的恆河猴身上發現,到1952年才從人類血清中檢驗出來,1968年才由人類身上分離出來,在過去,它是一個在非洲、南亞及東南亞當地流行的小型傳染病,而且由於症狀輕微,會自行恢復,故無引起世界各衛生組織高度關注。2007年在太平洋的小島,密克羅尼西亞的雅浦洲爆發群聚感染,數萬名當地居民感染,因症狀輕微、多自行康復,且無人死亡或產生併發症,因此並未引起高度注意。不過,2009Edward B. Hayes 發表的一篇文章有提出警告,說明茲卡病毒已經從非洲等傳統流行區擴散至其他地方,大家應該要高度警戒。2013年開始,在法屬玻利那西亞也爆發群聚感染,2014年的法屬New Caledonia Cook island,甚至到南美洲的智利小島-Easter island都有群聚感染發生,專家們開始提出警告,此病毒可能已在環太平洋帶上快速傳播,同時零星個案產生疑似茲卡病毒引起的Guillain Barre syndrome,及2015年五月在巴西所爆發的茲卡群聚感染,同時在疫區也發現新生兒小頭畸型的個案數增加。在ultrasound obstet gynecol 2016上有篇個案報告發現兩名感染茲卡病毒懷孕29-30週的婦女,其腹中胎兒在超音波下發現有頭圍過小、腦室擴大、多處鈣化點等(如下圖1,2所示),故專家們高度懷疑茲卡病毒會造成新生兒小頭畸型,引起世界各國衛生單位高度關注,我國也將此提升為第二類法定傳染病。

現在就跟大家簡單介紹一下這個茲卡病毒,它是一個單股螺旋的RNA virus,屬於flavivirus,像Yellow fever virus, Dengue virus, West Nile virus, Japanese encephalitis virus 皆屬這種,主要透過蚊子當載體來傳播病毒,所引起的臨床症狀如輕微發燒、皮膚紅疹、全身酸痛、結膜炎、頭痛等類似流感症狀,而目前無疫苗可預防,主要是依症狀給予支持療法為主,並讓病患獲得充足的休息,通常在感染後一週左右就可自行痊癒。因此避免病媒蚊叮咬是最主要的預防方法。故外在環境的防治還是以除蚊為主,避免居家內外積水容器,在疫區全面性噴灑殺蟲劑,建議在室外活動著長袖衣褲且噴防蚊液等,就像大家在做登革熱防治一樣,再來就是孕婦避免出入疫區,以避免新生兒小頭畸型發生。

懷孕婦女如有茲卡病毒感染症流行地區旅遊史,必要時應進行胎兒超音波檢查,確定胎兒是否有小頭畸形或顱內鈣化的情形發生,以利後續產前檢查追蹤。


圖1 : 個案1:(a) 從腹部超音波軸狀切面大腦多處鈣化導致無法看清正常vermis(大箭頭)。鈣化也出現在大腦實質(小箭頭)。(b)從陰道矢狀切面可看到corpus callosum (小箭頭)及 vermis 發育不全(大箭頭)。(c) 冠狀切面顯示由於大腦萎縮及兩側腦實質多處粗鈣化(小箭頭),造成大腦半球間的腦溝變寬(大箭頭)。(d)鈣化在較後面的冠狀切面也可看到,也影響到尾葉(箭頭)。(文獻1)


2 : 個案2 : (a)較前面的冠狀切面有嚴重不對稱性腦室擴大及囊腫形成(箭頭指的)。(b)在冠狀切面可看到側腦室後角有擴大,第四腦室也有鈣化(箭頭指的)。(c)無法看到下視丘(箭頭指的)且腦幹及喬腦是薄的,所以很難看到(矢狀切面)。(d)軸狀切面看到雙眼都有鈣化(箭頭指的)。近側的眼睛非常小且缺乏正常的解剖構造。(文獻1)


3月-3/4 :台兒通訊_胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選 (病例2 Occipital Meningocele 摘錄)

台兒通訊 >> 2016年 >> 三月 >> 台兒通訊_胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選 (病例2 Occipital Meningocele 摘錄)

文 / 張東曜 醫師、王若婷 放射師、李函叡 醫師

病例2  Occipital Meningocele  摘錄

35歲單胞胎初產婦,本胎次染色體檢查為正常女性,於妊娠17週在產檢醫院發現胎兒疑似水腦(hydrocephalus)轉介至本診所。 
經本診所超音波檢查,胎兒頭圍在低標附近,枕骨部位有膜狀膨出及雙側側腦室擴大,但無法從影像上判定是否有腦部實質組織一併膨出,故初步診斷胎兒有枕骨處腦突出(occipital cephalocele)合併雙側側腦室擴大(ventriculomegaly),安排孕婦接受胎兒磁振造影檢查以進一步鑑別診斷。
孕婦於妊娠20週返診追蹤,胎兒超音波影像仍可見兩側側腦室中度擴大(moderate ventriculomegaly)、枕骨部位缺損及膜狀膨出,膜狀膨出物內無發現明顯腦部組織,診斷修正為枕骨處腦膜膨出(occipital meningocele)併兩側中度側腦室擴大。

(圖片說明)

2.1A-B
胎兒17週腦部軸狀平面超音波影像:
2.1A
2.1B

(A)可見雙側側腦室擴大(左:1.27公分,右:1.20公分)(箭頭)且脈絡叢呈現懸垂樣(dangling sign)(虛線),枕骨部位有缺損且有膜狀膨出(星號)膜狀膨出物大小約0.99公分 X 1.23公分。

(B)仔細看膜狀膨出物的內容(虛線),只有看到隔膜(septation),未發現明顯的腦部組織。

2.1C-D
胎兒17週腦部矢狀切面超音波影像:
2.1C
2.1C-D
(C)可見枕骨部位有膜狀膨出(箭號)
(D)枕骨部位也有部分缺損(星號)

2.2A
2.2A
妊娠19週胎兒磁振造影T2加權影像矢狀切面:胎兒頭皮下方有一小葉囊腫狀病灶(箭號),其下的枕骨疑似有局部缺陷(箭頭),但沒有明顯腦組織膨出情形。


2.2B
2.2B



妊娠19週胎兒磁振造影T2加權影像軸狀切面:胎兒枕骨近正中頭皮下方有一小葉囊腫狀病灶(箭號),此囊腫在T2加權影像下呈現高訊號。胎兒的兩側側腦室皆輕微擴大(虛箭號),除此之外,腦部其他構造與脊椎沒有明顯異常。


2.3A-C
胎兒20週超音波影像:
(A)經腦室平面可見右側側腦室擴大(箭號)
(B)腦部軸狀平面可見左側側腦室擴大(箭號)及枕骨部位有膜狀膨出(星號)

(C)腦部軸狀平面可見枕骨部位有缺損情形(星號)並有膜狀膨出(箭號)

2.3A

2.3B

2.3C

3月-2/4 : Fetal Growth Restriction (FGR)

台兒通訊 >> 2016年 >> 三月 >> Fetal Growth Restriction (FGR)

台兒診所 / 溫姿敏 放射師
2016 / 2

胎兒較小一般多以預估體重在第十百分位數之下稱之;如果只是本質上胎兒大小小於妊娠年齡稱為small-for-gestational age (SGA),若是由於胎盤功能不佳所造成胎兒生長受限則稱為fetal growth restriction (FGR),此兩種情形雖然都可能以胎兒較小為表徵,但SGA的胎兒出生後較接近正常胎兒的生長發育,而FGR的胎兒出生後有較大的比例可能會出現神經發育、心血管及代謝疾病等的不良預後,因此如何區別這兩者,且及早發現FGR並監控追蹤,是非常重要的。

  Francesc Figueras2014年於Fetal Diagnosis and Therapy上發表的一篇論文指出,以往我們都以umbilical artery Doppler作為FGR的診斷標準,但其實只能抓出一部份early-onset FGR的胎兒,剩下的early-onset FGR以及幾乎所有的late-onset FGR皆無法單以此診斷,故提出了利用cerebroplacental ratio (CPR) < p5uterine artery Doppler PI > p95estimated fetal weight < p3這三項參數作為認定FGR的依據,只要符合任一項目即稱為FGR;另外,更提出FGR的程度分級,以及處理方式的標準流程 (如下表),相當值得參考。 


參考文獻: Figueras F, Gratacós E. (2014). Update on the Diagnosis and Classification of Fetal Growth Restriction and Proposal of a Stage-Based Management Protocol. Fetal Diagn Ther. 2014;36(2):86-98.


3月-1/4 : 台北-東京學術一日行

台兒通訊 >> 2016年 >> 三月 >> 台北-東京學術一日行

文 / 台北榮民總醫院放射線部 郭萬祐 部主任
2016 / 2

2016年元月23日在日本東京慈惠醫科大學召開第二屆日本胎兒磁振影像醫學會議,筆者和台兒診所張東曜院長應主辦單位之邀前往與會並給予特別演講。原本張院長還打算率領他的胎兒醫學團隊一起「出國比賽」,但因為時間衝突,張院長有「客戶」約診不便前往,只好放我單飛。還好本人「跑跳江湖」一向獨來獨往習慣了,「單刀赴會」一樣「揮灑自如」。

慈惠醫科大學和我有特殊因緣,2004年秋天,本人曾應該校神經外科大井教授之邀擔任該校客座教授,指導發展胎兒磁振造影術,之後也共同在神經外科雜誌(Journal of Neurosurgery)發表一篇全球首創的動態胎兒磁振影像的論文。雖然事隔十餘年,大井教授已退休,但此次慈惠醫科大學主辦第二屆全日本胎兒磁振影像醫學會議,顯示該校的胎兒醫學在全日本佔有相當份量,能與會議東道主有這一份關係,更感與有榮焉。

此行原訂元月22日下午下班後,由松山機場飛東京羽田機場,省下往返機場的時間,隔天還可悠閒地享用日式早餐後再與會。不料臨時出現醫療任務,元月22日晚上必須出席一個會議。幸好華航在清晨四點還有一班「紅眼(red eye)」機可搭,讓我有機會「兩全其美」。幸運地,飛機如期起飛,一路平順,還提早20分鐘抵達成田國際機場。成田距東京約70公里,比桃機距台北的距離還遠。不過「成田快線」的規劃與運作完善,一路從出關、買票、等車、搭車到東京車站、換計程車到離東京「築地魚市場」近在咫尺的慈惠醫科大學十分順暢。約莫在上午十一時左右抵達會場,午餐前還聽了兩場繼續教育的演講,關於胎兒中樞神經及胸腔異常。雖然我的日語「烏鴉鴉」,但醫學影像無國界,「看圖聽故事」也是津津有味。

我的演講被安排在午餐後第一場,日本東北大學川瀧教授擔任座長。川瀧教授是張院長的好朋友,與我方互動親切、頻繁,由他擔任我的座長格外熱絡。四十分鐘的演講介紹台灣胎兒磁振臨床服務的現況以及我們在北榮及陽明大學的研究成績。我們自民國八十七年起在台北榮總提供胎兒磁振的臨床服務與研究工作,近廿年來收集的材料和研究成果,加上多年來走遍各地遊學、講學、會議累積的實戰經驗,對我而言這場演講只是「another one after 10 dozens」。輕舟漂過萬重山之後,安排在我之後演講的是來自美國波斯頓Tuft大學醫學院的日裔美籍醫師Tomo Tarui教授。因為是在自己的國家演講,Tarui使出渾身解數、賣力演出,言語之間可體會他用力之深與沉,十分令人敬佩。我也從Tarui教授的演講中學習一些、增廣見聞。Tarui的團隊專精胎兒定量影像醫學,和我們的胎腦形態學與胎腦發育的定量分析頗有異曲同工之妙,彼此惺惺相惜,相互提問與讚歎研究成果,真有一份耐人尋味的體會在心頭。

聽完了Tarui的演講後,拎著簡單的行囊趕赴市區附近的羽田機場。雖然司機「凸槌」走錯路,耽誤一些時間,我還是如期地搭上17:55分起飛的航班,於晚上21:50抵達熟悉溫馨的松山機場回到甜蜜的家,完成一趟台北-東京學術一日行的夢幻之旅。

此次與會的參加者約220位左右,包括婦產科、新生兒科、小兒神經科、神經外科、放射科醫師及放射師。真是一場多專科、跨領域、貫串多平台的學術擂台。對我們而言,日本的確是醫學強國,有很多的地方是我們學習與模仿的對象。回來之後和張院長深談討論之後,更加深了我們打算共同推動「全國性胎兒異常登錄系統」的信心和原動力。「他山之石,可以攻錯」,希望藉著友邦學術成就的激勵與同儕的壓力,促成我國胎兒醫學更上一層的另一契機。



照片:由左至右為東京慈惠醫科大學婦產科Dr. Ryo Yokomizo、台北榮民總醫院放射線部郭萬祐主任及東京慈惠醫科大學婦產科Dr. Hiroaki Aoki