2023第15屆台兒胎兒醫學工作坊序言

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今年台兒第15屆(2023)的胎兒醫學工作坊的主題是『拯救胎兒專案』，副題是『第一孕期胎檢』。

2017年，台兒師法日本神奈川縣立兒童醫院的『新生命支援中心』，號召成立『周產期資源中心』，把台兒長期在周產期安全上所做的努力，具體形成制度，把產後的治療團隊帶到產前，和專長胎檢的醫師並肩作戰。具體的成果有胎兒心臟病聯合門診、胎兒唇顎裂聯合門診、胎兒腎臟病聯合門診、胎兒及新生兒中樞神經系統異常聯合門診、胎兒骨關節異聯合門診、胎兒遺傳診斷與諮詢聯合門診、胎兒心律不整與功能異常門診、多學科專家會議等。

這些成果，我要特別感謝原本屬於不同醫療院所的各方前輩、專家、和所有台兒同仁的努力，才能完成這些現行體制內困難、甚至不可能的任務，讓周產期更安全，異常胎兒的家屬更安心。

我出身馬偕高危險妊娠科，在馬偕任職期間，和馬偕生育保健科陳持平醫師常合作診斷和治療胎兒異常個案，完美結合胎兒超音波診斷和遺傳診斷的戰力。去年(2022)底，陳持平醫師來找我，希望我支持他在馬偕院內名為『拯救胎兒計劃』的鑲嵌型染色體異常胎兒研究案。陳持平醫師也是我在馬偕的老師，薑是老的辣，我恍然大悟，我們周產期資源中心的目的不也就是在拯救胎兒嗎？需要拯救的胎兒當然不只鑲嵌型染色體異常而已，我們當然可以從不同的面向一起努力。

因此，今年我從台灣胎兒醫學振興會發起『拯救胎兒專案』，並邀請陳持平醫師擔任這個專案的召集人。『拯救胎兒專案』用字淺顯易懂，觸動人心，更有助於連結各方的力量，一起讓好事發生。於是，拯救胎兒專案也得到『醫學有故事』邱文通先生和『點點善』葉文宏先生在行銷面和連結社會資源上的指導和協助。因此，這次的工作坊，我們也邀請到邱文通先生來談談在拯救胎兒這個專案上，從他的視角所觀察到的媒體創新與實踐。

工作坊的中午，也歡迎大家參加拯救胎兒專案的記者會，給我們加油、打氣，我們安排了由台灣胎兒醫學振興會支持、鄭為之先生指導的嘰哩呱啦兒童人聲合唱團表演，和朱詩倩導演執導的拯救胎兒專案記錄片的前導片。

時光荏苒，因為疫情中斷許久的實體國際交流終於可以重新開始。日本川瀧元良醫師會帶著下一輩的新生兒科齋藤朋子醫師和小兒心臟科池川健醫師來和大家交流。越南的Vo Ta Son醫師原本是我在FB的好友，我看了他的貼文後發現他是胎兒超音波的好手，所以就邀請他和他的老師Tran Nhat Thang醫師來分享他們在越南的經驗。

今年(2023)的一月，國際婦產科超音波醫學會(ISUOG)發表了第一孕期超音波篩檢執行綱要(Practice Guidelines)的更新版，距離第一版(2013)已經又過了十年，內容更豐富，也更有挑戰。現行各式各行其是的第一孕期遺傳篩檢和超音波篩檢，其實需要更好的整合和推廣，才能減少重複、並做到更好的風險管理。因此，台兒的同仁要帶著大家回顧第一孕期超音波篩檢更多的可能，因為推廣與整合第一孕期胎檢是做好胎兒醫學的下一階段非常重要的工作。

最後，我要們分享近十年來我們於妊娠中期常規篩檢前置血管(Vasa Previa)的經驗。前置血管是一個少見、容易被忽略、但危險性很高的異常。我們累積的經驗已經足夠我們提出論述和提供教育訓練，以回應國際學界最近對這個議題提出的呼籲。有關篩檢前置血管，請跟我們這樣做，而且一定要做，天天做，每個個案都要做。

推廣前置血管的篩檢，也是我們對拯救胎兒專案的第一個倡議。

2023年11月26日，讓我們相約集思交通部國際會議中心，歡迎大家。

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2023年7-8月（88期）

 台兒通訊 >> 2023年 

煙雨濛濛，山高水長。

The smoke and rain are misty, the mountain is high ,and the water is long.

陳持平 / 116.5 X 91 公分 50F畫布 / 丙烯顏料 / 2019年 

Chih-Ping Chen /  16.5 X 91 cm 50F canvas / Acrylic paint / 2019

 

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2023年7-8月-1/4:【Open-fourth ventricle/ Taiji experience】

 台兒通訊 >> 2023年 >> 7-8月

文／台兒診所 陳柔安放射師

一名23歲雙胞胎初產婦，且為單絨毛膜雙羊膜的雙胞胎（MCDA Twin），來診為23週，染色體核型檢查正常。超音波檢查有以下發現：Twin A 無可見腦部異常；Twin B 可見開放性第四腦室（圖一）、蚓部大小在低標附近及蚓部上旋，Brainstem and vermis 交角（BV angle）為43度(圖二)。文獻1統計蚓部發育不良（Vermian hypoplasia）的BV angle範圍約20-40度，Dandy Walker Malformation的BV angle範圍約45-112度，此個案的BV angle 介於上述兩診斷之間，需MRI做鑑別診斷。另可見胼胝體長度及寬度在低標附近（圖三）及Twin B 胎兒較小（SGA）、羊水偏少，MCA PI值在低標附近，需追蹤排除雙胞胎輸血症候群的可能。

（圖一）左圖為 Twin A 正常第四腦室型態; 右圖為 Twin B 開放性第四腦室

（圖二）左圖為測量 Vermian height 的切面，右圖為測量 Brainstem and vermis angle

（圖三）左圖為胼胝體寬度型態;右圖為胼胝體長軸影像

當後顱窩觀察到開放性第四腦室時，應評估枕大池是否擴大、有無小腦蚓部發育不良或缺失、小腦天幕與竇匯位置，常見鑑別診斷有 Blake’s Pouch Cyst (BPC)，Vermian hypoplasia及Dandy Walker Malformation。超音波下BPC會觀察到像沙漏狀的開放性第四腦室，而小腦蚓部是正常的；Vermian hypoplasia及Dandy Walker Malformation 會看到V-shaped的開放性第四腦室（圖四）及小腦蚓部發育不良或缺失，後者還可見小腦天幕與竇匯位置會被向上旋轉異位 。而小腦蚓部大小面積、BV angle大小、小腦天幕與竇匯位置需借助MRI影像確認，以更詳細評估預後。

（圖四）Blake’s Pouch Cyst (BPC)沙漏狀的開放性第四腦室 與 Vermian hypoplasia/ Dandy Walker Malformation V-shape的開放性第四腦室（由台兒診所案例分享）

（圖五）MRI後顱窩影像。左圖為矢狀切面，中圖為軸狀切面，右圖為冠狀切面。

（圖六）MRI側腦室影像，左側腦室鈣化或者是腦室內出血（黃色箭頭處）

左圖冠狀切面，中圖為矢狀切面，右圖為冠狀切面。 (DWI b=0)

此個案因 TTTS with one fetal demise （Twin B) 於29週五天緊急剖腹產，twin A 出生體重 1640gm，於NICU 治療，腦超無異常發現，狀況平穩。回顧此案例超音波上能輔助診斷的方式，如小腦蚓部外觀、第四腦室型態以及測量Brainstem and vermis angle，加以安排胎兒核磁共振，都能幫助鑑別診斷後顱窩異常。

Dandy Walker Malformation的患者臨床表現嚴重程度差異很大，日後出現神經發展異常比例約58.2%2. ，20-80%合併水腦導致腦壓過高、中樞神經異常。常見的表現有發展遲緩、肌肉張力異常（可能低張或高張）、驅使動作平衡協調障礙、有些患者會出現智能障礙，但大多是與同時合併其他染色體異常或其他先天性器官發育異常有關。若在產前能藉由影像提前診斷，則可提供家長多方專家及團隊介入幫助提早了解日後追蹤及治療計畫。

參考資料：

1.Ultrasound Obstet Gynecol 2012; 39: 632–635

2.D'Antonio, F., Khalil, A., Garel, C., Pilu, G., Rizzo, G., & Lerman-Sagie, T. et al.

(2016). Systematic review and meta-analysis of isolated posterior fossa malformations on prenatal imaging (part 2): neurodevelopmental outcome. Ultrasound In Obstetrics e3 Gynecology, 48 (1), 28-37. doi: 10.1002/wog. 15755

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2023年7-8月-2/4:【第37次北區胎兒影像學季例會 病例討論】

 台兒通訊 >> 2023年 >> 7-8月

文／台兒診所 夏敬淇放射師

本季季會討論四個產前個案和一個產後個案。會討論partial microcephaly and partial agenesis of corpus callosum、Joubert syndrome、半邊肢體腫脹(hemihyperplasia)、戊二酸血症第一型。

第一個個案在常規產檢便發現腦部有異常，故20週轉診來台兒診所，當天檢查除了頭的尺寸較小外，發現中線囊腫(midline cyst) (圖一)、Sylvian fissure和parietal-occipital fissure較平緩、小腦蚓部(vermis)高度較小、胼胝體後端不清楚、dilated pericerebral space，於22週追蹤，頭圍測量值的z-score降為-4.03，腦溝迴發育沒有持續發育，故安排磁振造影。報告指出，在超音波下發現的中線囊腫，在磁振造影下發現是胼胝體後段發育不良並合併interhemispheric cyst，腦容量和頭部尺寸皆小，故可診斷為小頭畸型(microcephaly)。

（圖一）中線囊腫（案例一）

第二個個案為雙手小指側多指、雙側側腦室擴大、Sylvian fissure和parietal-occipital fissure較平緩、開放性第四腦室(open fourth ventricle)且形狀較為狹長(圖二)、上小腦腳較平緩(圖三)，故形成Molar tooth sign(圖四)，磁振造影下第四腦室裡有個Blake's pouch cyst，或許因此而合併腦室擴大，並且磁振造影影像上的Molar tooth sign相當明顯。

（圖二）開放性第四腦室（案例二）

圖三、上小腦腳（案例二）

（圖四）Molar tooth sign（案例二）

第三個個案為右下肢半邊肢體腫脹(hemihyperplasia)(圖五)、右側軀幹皮膚水腫(圖六)、臉頰腫脹，可能為原發性先天性淋巴水腫(primary congenital lymphedema)，肢體不對稱的疾病包括Russell-Silver syndrome、Klippel-Trenaunay-Weber syndrome、Beckwith-Wiedemann syndrome等等很多症候群。

（圖五）下肢半邊肥大症（案例三）

（圖六）右側軀幹皮膚水腫（案例三）

第四個為多重異常，腦部溝迴發展遲緩、小腦橫徑較小、薦椎椎體有疑義(圖七)，肛門括約肌型態有疑義(圖八)、膽囊不可見、完全型心內膜墊缺損(Complete endocardial cushion defect, ECD)，符合VACTERL association的診斷，磁振造影指出直腸的高訊號，經過膀胱後還一路往身體前側拉一個尖角(圖九)，並且懷疑sacral agenesis，因dural sac末端較鈍(圖十)。

（圖七）薦椎椎體有疑義（案例四）

（圖八）肛門括約肌型態有疑義（案例四）

（圖九）直腸末端（箭號）（案例四）

（圖十）Dural sac末端較鈍（案例四）

產後的個案是為一個產前超音波和磁振造影皆發現四疊體池上的蛛網膜下腔囊腫(arachnoid cyst)、Sylvian fissure型態有疑義、increased pericerebral space，出生後接受新生兒先天代謝異常疾病篩險，確診為戊二酸血症第一型 (glutaric aciduria type 1)，文獻回顧找到兩例產前診斷報告(參考文獻一、二)，影像表現皆含有四疊體池上的蛛網膜下腔囊腫、Sylvian fissure with poor operculization、increased pericerebral space，另外的特徵還有macrocephaly，但可能在第三孕期甚至出生後才會慢慢顯現。

此次季會大多為中樞神經系統疾病，尤其Sylvian fissure的型態有異常，可能暗指很多不同的疾病，故熟悉不同妊娠週數的Sylvian fissure的影像表現至關重要。

參考文獻：

1.Lin, S.K., Hsu, S.G., Ho, E.S.C., Tsai, C.R., Hseih, Y.T., Lo, F.C., Lai, H.Y. and Chen, M.H. (2002), Glutaric aciduria (type I): prenatal ultrasonographic findings. Ultrasound Obstet Gynecol, 20: 305-307. https://doi.org/10.1046/j.1469-0705.2002.00779_3.x

2.Mellerio, C., Marignier, S., Roth, P., Gaucherand, P., des Portes, V., Pracros, J.P. and Guibaud, L. (2008), Prenatal cerebral ultrasound and MRI findings in glutaric aciduria Type 1: a de novo case. Ultrasound Obstet Gynecol, 31: 712-714. https://doi.org/10.1002/uog.5336

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2023年7-8月-3/4:【Taiwan Can Help！ 用台灣首創醫療模式 回報COVID疫苗捐贈國】

  台兒通訊 >> 2023年 >> 7-8月

本篇為2023年7月12日舉行『北醫暨台兒國際唇顎裂研修醫師訓練計畫 日本森田皓貴醫師結訓報告暨記者會』之新聞稿

『國際唇顎裂硏修醫師訓練計畫』結訓記者會當日合照，左起：立法院林靜儀委員、王定宇委員、計畫硏修醫師森田皓貴醫師、台兒暨胎兒醫學振興會創辦人張東曜醫師、北醫顱顏中心主任陳國鼎醫師、北醫副院長暨國際醫療中心主任王偉醫師

2021年5月台灣正值疫情爆發，日本、美國、立陶宛、斯洛伐克、捷克、波蘭六國共捐贈台灣900多萬劑疫苗。讓我們感念至今，也加強了政府與民間對這些國家交流的力度。其中，台灣胎兒醫學振興會發起「國際唇顎裂研修醫師訓練計畫」，提供全額的獎學金協助六國醫師來台研修。首位參與訓練的日本森田皓貴醫師將於七月底學成歸國，也是台灣以醫療軟實力回報捐贈國的善行。

台灣胎兒醫學振興會今(12)日邀請森田皓貴醫師分享在台受訓的心得。台灣胎兒醫學振興會張東曜理事長表示，新冠肺炎疫情期間，包括日本等六個國家伸出援手，捐贈台灣疫苗；為感謝六國義舉，特別發起「國際唇顎裂研修醫師訓練計劃」，提供獎學金給六國醫師，協助來台研修唇顎裂，從產前診斷到顱顏整形重建手術的完整訓練課程，而全世界獨一無二的胎兒唇顎裂聯合門診更是一大亮點。

2022年底，「國際唇顎裂研修醫師訓練計畫」醞釀成熟，透過立委王定宇及林靜儀的鼎力相助，邀請衛福部及外交部召開協調會，並發起公開記者會。王定宇表示「這對外交、人道、甚至於對國際醫療、公衛、都有正向幫助」；林靜儀也表示「這樣的做法，是一個善的循環」也很高興民間的力量，可以跟國家一起在醫療和外交上共同努力。於是，在各方的努力和合作之下，此計畫透過外交部正式發函各國，並在2023年初，迎來了第一位研修醫師-日本名古屋的整形外科醫師森田皓貴。

當天與會嘉賓、媒體朋友，一同聆聽森田皓貴醫師在台訓練心得

張東曜理事長指出，擁有顱顏治療頂尖團隊的北醫附醫顱顏中心、與專長胎兒異常診斷的台兒診所已經合作數年。雙方共同打造「胎兒唇顎裂門診」，讓唇顎裂寶寶不但在媽媽肚子裡就能診斷出精確分型，甚至出生前就能夠擬定零到十八歲的治療計畫書，這種貫通產前到產後的診斷和醫療模式，是業界先驅。2021年北醫附醫及台兒團隊有感疫苗捐贈國的人道精神，於是藉由台灣胎兒醫學振興會的統籌，發起『國際唇顎裂研修醫師訓練計畫』，希望分享這套超前部署的治療及診斷模式，回饋國際，同時幫助更多胎兒罹患唇顎裂的家庭。

「國際唇顎裂研修醫師訓練計劃」發起單位之一、北醫附醫施俊明院長表示，北醫附醫顱顏中心於2017年成立，是全台第三個顱顏中心，也是最年輕的顱顏中心，在顱顏中心陳國鼎主任的帶領下，收治的唇顎裂病人超過全台5成以上。北醫附醫顱顏中心「以家庭為中心」的照護模式，治療病人，也照護年輕家庭，完整體現全人醫療的精髓，於2020年榮獲SNQ國家品質標章認證、2022年榮獲亞太永續行動獎金獎及國家醫療品質獎特色中心的肯定。而顱顏中心有3成病人來自海外，台灣的醫療軟實力有目共睹，此次非常榮幸參與國際唇顎裂研修醫師訓練計劃，盼能藉此向世界傳達善的力量。

北醫附醫副院長暨國際醫療中心主任王偉表示，國際研修醫師返國後，將成為顱顏中心國際網路的分支，包括當地複雜顱顏案例轉介來台，或是來台治療返國後的後續追蹤與處理，都能提供更大的幫助，深化國際醫療合作關係。

北醫附醫顱顏中心陳國鼎主任表示，此套訓練計畫完整傳授顱顏中心多項創新醫療服務，包含與台兒診所合作「胎兒唇顎裂聯合門診」，由產檢醫師與整形外科醫師共同會診，於唇顎裂新生兒出生前擬定治療計劃，安撫準父母的焦慮。新生兒誕生後，醫師與協調師隨即前往各個醫療機構，現場教導護理師唇顎裂新生兒照顧技巧，減少因照護問題而轉送醫學中心的風險。顱顏中心亦與台灣胎兒醫學振興會合作，開辦唇顎裂照護認證課程，教導醫療機構與產後護理之家唇顎裂照護技巧，準父母們無須四處奔波，輾轉尋覓適合的醫療機構與產後護理之家。

同時，顱顏中心與全台醫療機構攜手成立「台灣唇顎裂治療網」，與台中中山醫學大學附設醫院、花蓮門諾醫院、嘉義聖馬爾定醫院等團隊合作，針對治療頻率較高的牙科、耳鼻喉科、復健科，病童均可就近得到治療，減少舟車勞頓。

北醫附醫也特地成立顱顏基金，贈送家長包含鼻模、矽膠片、打孔器、脫膠抹布等多種照顧輔具的「十全十美禮盒」，提供單親家庭住院喘息服務、交通補助，減少唇顎裂家庭經濟與時間的負擔。另外，團隊建立專業衛教網站，並利用社群軟體，及時給予專業回覆，提供家長心理支持。

同時，陳國鼎主任指出，顱顏中心也著力於國際唇顎裂醫師培訓，目前已代訓來自德國、馬來西亞、迦納、以色列、澳洲、義大利等國家六位醫師及一位護理師，期盼未來能有更多優秀的國際醫療人員加入，讓全球顱顏病童綻放笑顏。

陳國鼎醫師頒發結業證書給森田皓貴醫師

在愛知小兒保健醫療綜合中心服務的森田皓貴醫師，曾在柬埔寨擔任兩年醫療志工。也是在柬埔寨服務的經驗，使他決定成為一名整形外科醫師。其中森田醫師對唇顎裂的治療特別感興趣，因此很高興有機會能參與「國際唇顎裂研修醫師訓練計畫」。

在台受訓期間，森田醫師分別在北醫附醫和台兒診所兩邊研習，從胎兒診斷、門診諮詢、治療計畫、到修復手術技巧，無一不與。甚至還參與了唇顎裂父母工作坊，學習照顧唇顎裂寶寶的方式。對於在台灣的半年，森田醫師表示「非常的開心，我學習到比我當初預想的更多豐富的知識，我十分推薦日本的整形外科醫師加入這個研修計畫」同時，森田醫師也覺得台灣人很溫柔、很好溝通，非常感謝研修期間大家的照顧。

台灣最美的風景是人，希望有更多醫師可以參與這項計畫，讓「Taiwan Can Help」的善意延續下去，也讓世界看見台灣的醫療軟實力。

➡️ 『國際唇顎裂研修醫師訓練計畫』介紹影片

➡️ 森田皓貴醫師台灣研習影片

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2023年7-8月-4/4:【藍中基醫師與我（八）】

 台兒通訊 >> 2023年 >> 7-8月

文／馬偕紀念醫院婦產部主治醫師 陳持平教授

1984年六月底，在我R3結束前準備接R4總醫師職位的前夕，藍大夫主持他在馬偕婦產科科主任任內的最後一次晨會。藍大夫從1974年接任馬偕醫院婦產科主任的職位到1984年卸任，一共有10年之久。在這黃金10年，藍大夫兢兢業業，領導有方，使馬偕婦產科業務蒸蒸日上，名聞遐邇。他對馬偕婦產科發展的貢獻，實在是功不可沒。

記得那天晨會結束前，藍大夫突然很感性的走到講台前，用白版筆在白版上寫下了兩個字「鴻」和「雪」。一開始，我們著實嚇了一跳，有點丈二金剛摸不到頭腦，為什麼他要寫上這兩個「鴻」和「雪」字呢？這二個字和醫學一點關係都沒有！原來他是在感嘆人生啊！他是在說「飛鴻踏雪」啊！真是太有意思的機會教育了！蘇東坡曾經說過：「人生到處知何似，應似飛鴻踏雪泥，泥上偶然留指爪，鴻飛那復計東西。」。藍大夫對我輩年輕人說：「人生就像似飛鴻踏雪，當你要離開的時候，你就要瀟灑的離開，就像飛鴻拍拍翅膀，拍落身上的雪花，一飛沖天，不必再眷戀什麼東西。」。那個時候我想了又想，在他離開這個婦產科主任職位前夕，他有感而發，告訴我們這個寶貴的人生哲學，原來藍大夫還是一位哲學家呢。南懷瑾曾經説過：「上臺容易，下臺難。有白天就有黑夜，有黑夜就有白天，日月相推而明生焉，屈信相感而利生焉；失敗比成功還難，善於失敗的人才能夠成功。」。

這一幕，我終身記在腦子裡，我在60歲時，受到人生挫折，突發奇想，開始藝術創作，而後成為業餘藝術家。我在作畫寫字時，也會回想到這一幕，回想藍大夫所說的話，於是我在這些年間陸續畫了也寫了一些「飛鴻踏雪」的作品。我在與藍大夫相處的過程中，慢慢地發現藍大夫本人真的在個人現實生活中實踐這個哲理。當他在1984年榮升醫務部主任之後，他完全讓新的婦產科主任李義男醫師去策劃婦產科發展的新目標，他則專心做好他自己醫務部部主任的事工，只有當婦產科有重大事情發生的時候，他才會直接參與，協助新的主任去解決問題。後來他於1989年榮升馬偕紀念醫院副院長，1992年榮升院長至1996年3月離開他服務30年的馬偕紀念醫院到羅東聖母醫院去當顧問。每當他完成一個階段的職位後，他都會很瀟灑的離去，絕不眷戀舊的職位。記得他在1996年院長卸任時，科內辦了一個歡送他的餐會。當時的婦產科主任王國恭醫師在大家的面前很誠懇的向藍大夫請求，希望他能繼續留在馬偕婦產科來領導大家，但是他說他還是選擇離開馬偕醫院，真是瀟灑啊！就在這一刻，我忽然又想起1984年他在晨會時所說「飛鴻踏雪」的情景。當下我不禁讚嘆；「藍大夫真是一個言出必行，身體力行的醫學哲學家。」。

隨文附上我這些年寫下的「飛鴻踏雪」的散文，書法和圖畫作品。

我畫我說蘇軾蘇轍和他們的「懷澠池」「澠池懷舊」

陳持平

宋朝大文學家蘇轍（字子由）寫了一首詩「懷澠池寄子瞻兄」給其兄長蘇軾（字子瞻號東坡居士）

其原文如下：

相攜話別鄭原上，

共道長途怕雪泥。

歸騎還尋大梁陌，

行人已度古崤西。

曾爲縣吏民知否？

舊宿僧房壁共題。

遙想獨遊佳味少，

無方騅馬但鳴嘶。

蘇軾收到了後，就按照該詩的韻及「泥，西，題，嘶」四字，創作了另一首千古名詩「飛鴻雪泥」附和回應：「和子由澠池懷舊」。其原文如下：

人生到處知何似，

應似飛鴻踏雪泥。

泥上偶然留指爪，

鴻飛那復計東西。

老僧已死成新塔，

壞壁無由見舊題。

往日崎嶇還記否，

路長人困蹇驢嘶。

蘇轍在詩中說道：

我們兄弟倆騎著馬相攜同行，在鄭州的高原上話別，我們一同擔心長途有雪泥會有行路艱難。當我騎馬回到大梁（汴京開封）在田間道路巡行時，我還想到我遠行的家兄此時應該已經渡過崤山西邊的古道了。我曾經做過澠池的主簿，不知百姓知不知道這回事？我們曾經歇宿在該地的僧房，我倆還共同在牆壁上題詩。我遙想兄臺一個人獨行，旅途一定很無趣，想著想著，我騎的雜色馬無厘頭的亂跑又嘶嘶的叫著。

蘇軾在附和的回應詩寫道：

人生在世，像似什麼呢？我看像似天上的飛鴻落腳在雪泥一樣。它在雪泥上偶然留下一些爪印，但是當鴻鳥飛走了，這些爪痕就不成東西消失得無影無縱。我們當初見到的老和尚已經死了，他留下的骨灰變成了新塔，我們當初題字的牆壁已經損壞，我們也沒有機會再看到我們當年題過的詩句。我們往日去澠池的崎嶇路你還記得嗎？路又漫長，人又疲困，驢子也跛行嘶嘶叫。

澠池位於河南省三門峽市，是人類遠祖起源地，也是仰韶文化發現地。戰國時代有名的秦趙二國君主的「澠池之會」就在此發生。也是（史記廉頗藺相如列傳）歌頌二人智慧的重要地點。秦趙兩國互相爭鬥，其中趙國大臣藺相如的表現非凡，對外為趙國爭取最大外交利益，對內又團結武將廉頗，文武和睦，使趙國因此國勢強盛。公元前279年，秦昭襄王與趙惠文王在秦國的澠池相會。兩強希望休戰，好使趙國能夠全力攻打齊國，而秦國全力對付楚國。趙王帶著完璧歸趙有功的藺相如去和秦王相會，同時令廉頗在牟中帶5萬精兵駐紮接應。會中秦王要趙王鼓瑟一曲，羞辱趙王。藺相如護主有功，也要求秦王為趙王奏盆缻一曲，秦王竟也答應，平分秋色，給了趙王十足面子。而後趙王重賞藺相如，這令廉頗憤憤不平，因為他也同時出力帶兵護主。廉頗看不起藺相如，說他只是一個伶牙利齒的卑賤小人。藺相如得知後就竭力避免和廉頗見面，他的手下都想離他遠去。藺相如解釋說他並不畏懼廉頗，只是若與廉頗鬧翻，文武不和，則秦國就會趁虛而入，他是為了顧及趙國國家安危才故意迴避廉頗。廉頗得知後心生愧疚 ，便前往藺相如府上負荊請罪，從此二人就成為刎頸之交。這造就了戰國時代有名的「澠池之會」和「負荊請罪」二段佳話。

蘇軾（1037-1101）是宋朝的大文學家。.他是文學藝術通才，善於韻文，散文、詩、詞、賦，書法和繪畫，他和父親蘇洵（1009-1066），及小他二歲的弟弟蘇轍（1039-1112）合稱「三蘇」，父子三人，同列唐宋八大家。這八大家除三蘇外還有唐：韓愈（768-824），柳宗元（773-819）；宋：歐陽修（1007-1072），王安石（1021-1086）和曾鞏（1019-1083）。

宋仁宗嘉佑二年（1057年），20歲的蘇軾與18歲的弟弟蘇轍由父親蘇洵帶往汴京會考，兄弟二人同時中了進士。蘇軾中進士第二名。當時蘇軾以一篇（刑賞忠厚之至論）的論文得到考官梅堯臣的重視而將該文推薦給主試官歐陽修，歐陽修非常讚賞，本來要選為為第一，但又擔心該文是門生曾鞏所作，為了避嫌，就列為第二。沒有想到，試卷一拆封，竟然發現是蘇軾的作品。到了禮部複試時，蘇軾才以（春秋對義）取為第一。

嘉祐六年（1061年）冬天，蘇轍送蘇軾至鄭州後便分手回到汴京。他作詩寄給蘇軾，而後蘇軾和詩回應。蘇轍曾被任命爲澠池縣主簿，他與蘇軾當年跟隨父親蘇洵赴京應試時經過澠池，而且也同住過縣中僧舍，並且同於壁上題詩。這回送行蘇軾赴陝西鳳翔做官，又經過了他們曾經去過的澠池，因此蘇轍作（懷澠池寄子瞻兄）。蘇軾的回信和詩（和子由澠池懷舊）四個腳韻與弟弟蘇轍的詩全部相同，但是其文筆更是神采飛揚，文中的飛鴻雪泥真是瀟灑人生！

在王安石變法期間，蘇軾得罪了王安石為首的新黨同僚，又同時得罪了司馬光為首的舊黨同僚。蘇軾在新舊黨爭中兩邊不討好，所以仕途失意，一直被貶官，雲遊四海。但是塞翁失馬，焉知非福。他因此豐富了人生的閱歷，了解各地的民風異俗，也結交許多朋友，蘇軾除了是一位大文學家，藝術家，書法家和畫家外，竟然也因為浪跡南北，到處吃喝而成為一位美食專家。

當我們在寒冬看到雪泥上的印記時，我們會想到蘇東坡的這首詩「飛鴻雪泥」，不禁感嘆人生苦短，過眼雲煙！我們應該把握時光，善用人生，立德，立功，立言。我在2014年至2021年之間就畫了一系列的雪泥的圖畫，有各種動物在畫中，陪著我們一起看一看蘇東坡的雪泥，想一想我們的人生。2021年我又在4個80F黑底畫布上用白字草書，龍飛鳳舞，畫上蘇氏兄弟二人懷澠池的詩句，一氣呵成，敬請欣賞。

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2023年5-6月（87期）

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母愛的溫暖回憶

The afterglow of maternal love

陳持平 / 60 X 72.5 公分 20F畫布 / 丙烯顏料 / 2017年 

Chih-Ping Chen /  60 X 72.5 cm 20F canvas / Acrylic paint / 2017

 

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2023年5-6月-1/6:【台兒知識庫】 產前診斷胎兒腦部結構異常

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文／台兒診所 陳鈺婷放射師

這篇文章為2022年7月7日第36次北區胎兒影像學季例會胼胝體發育異常的個案分享。

個案一：open 4th ventricle and equivocal corpus callosum

個案一為單絨毛膜雙羊膜雙胞胎，23週來診接受常規檢查，當天twin A腦部並無明顯異常發現。twin B腦部發現開放性第四腦室，量測小腦蚓部大小在低標附近（圖1-1），且腦幹及小腦蚓部角度（Brainstem and vermis angle）為43度（reference range at 21-23 weeks: 3.74-12.14 degree）（圖1-2）。另外在矢狀切面下發現胼胝體長度及寬度在低標附近。因此安排磁振造影檢查。

個案一的磁振造影結果，twin A腦部並無明顯異常發現，twin B腦部發現開放性第四腦室、小腦蚓部較小及後顱窩些微擴張，懷疑可能為Dandy-Walker variant或Dandy-Walker malformation（圖1-3）。另外在twin B左邊側腦室後角有發現低訊號區塊，懷疑是微小鈣化或腦室出血（IVH）（圖1-4），經過多學科會診後，父母決定繼續妊娠並持續追蹤中胎兒發展。

後續因雙胞胎輸血症候群導致twin B子宮內胎兒死亡，並於29週緊急剖腹產，twin A出生體重為1640gm，經由新生兒加護病房的照護後，目前狀況平穩。 

圖1-1：（個案一）twin B （右側影像） 腦部發現開放性第四腦室（黃色箭頭所指），可對照左邊twin A影像。

圖1-2：（個案一）twin B 小腦蚓部大小在低標附近（Vermian height: 11.9mm ,reference range at 23 weeks: 12.1-14.9mm），及胼胝體大小在低標附近（corpus callous length:22.7, reference range at 23 weeks: 23.2-25.7mm）

圖1-3：（個案一）紅色方框圈起的為twin B 的MRI影像，黃色箭頭所指可看到開放性第四腦室。藍色方框圈起的為twin A 的MRI影像，可與twin B 做比較。

圖1-4：（個案一）為twin B 的MRI影像，黃色箭頭所指為twin B 左邊側腦室後角有發現低訊號區塊

個案二：Suspect partial agenesis of corpus callosum

個案二在21週6天來診接受常規檢查，當天超音波檢查發現透明中膈腔（CSP）型態有疑義（圖2-1），在大腦中線上見一腔室，懷疑是CVI （cavum veli interpositi）（圖2-1）。在矢狀切面下看到胼胝體較短（圖2-2），因此懷疑為部分胼胝體發育不全，並協助安排北榮胎兒磁振造影。

磁振造影確認個案部分胼胝體發育不全，原超音波影像看到懷疑是CVI的地方在MRI影像上顯示在大腦半球間後方有擴張的情形，此外有懷疑開放性第四腦室（圖2-3），建議個案持續超音波追蹤以及30週再做一次磁振造影。

個案在26週4天返診超音波追蹤，當天診斷透明中膈腔型態有疑義，量測胼胝體長度為21.4mm （reference range at 26 weeks : 29.91 - 32.98mm），另外有確認小腦型態及第四腦室，並無明顯異常發現（圖2-4）。30週6天返診超音波追蹤，一樣發現透明中膈腔型態有疑義，量測胼胝體長度為24.2mm （reference range at 30 weeks : 37.14 - 39.52mm） ，胼胝體雖有持續成長，但與同週數的胎兒相比胼胝體依然比較短。而後顱窩的部分，小腦型態及第四腦室同樣無明顯異常發現，但有枕大池擴大的情況（圖2-5）。

個案在38週1天出生，出生雙耳聽力篩檢沒有通過，已安排後續追蹤，約二個月大時出現腦部不正常放電，就醫後發現脖子偏軟以及軟喉症，目前已安排EEG以及MRI檢查。後續因無法聯繫上家長，無法得知個案產後EEG以及MRI報告結果。

圖2-1：（個案二）可以比較右邊正常影像及左邊個案透明中膈腔型態，以及在大腦中線上見一腔室，懷疑是CVI （橘色箭頭）

圖2-2：（個案二）在矢狀切面下見胼胝體較短，量測長度為13mm （reference range at 21 weeks :19.54~21.23 mm, reference range at 22 weeks : 21.53~23.24 mm）

圖2-3：（個案二）磁振照影影像中，胼胝體較短以及第四腦室輕微擴大，懷疑開放性第四腦室

圖2-4：（個案二）26週4天返診追蹤，確認小腦型態以及無開放性第四腦室發現。

圖2-5：（個案二）在矢狀切面下見胼胝體較短（紅色雙箭頭），小腦蚓部大小（橘色雙箭頭）在正常範圍內（vermian height: 17.9mm （reference range at 30 weeks: 16.78-21.65mm）（reference range at 31 weeks: 17.33-22.49mm）），枕大池徑（黃色雙箭頭）大於10mm

個案三：Partial agenesis of corpus callosum

個案三在外院檢查發現雙側側腦室擴大，在23週2天來診尋求第二意見。當天超音波測量發現雙側側腦室擴大（圖3-1）、透明中膈腔（CSP）較寬及看到第三腦室輕微擴張（圖3-2），在矢狀切面下看到胼胝體較短（圖3-3），因此安排胎兒磁振造影確認診斷。

磁振造影確認個案的部分胼胝體發育不全（PACC,partial agenesis of corpus callosum），以及雙側側腦室擴大（圖3-4）。後續經多學科會診以及審慎的評估後，父母決定終止妊娠。

圖3-1：（個案三）超音波測量發現雙側側腦室擴大（左：12.0mm，右：11.7mm）

圖3-2：（個案三）個案透明中膈腔寬度大於正常範圍，以及在大腦中線上見第三腦室（黃色十字）輕微擴張

圖3-3：（個案三）在矢狀切面下見胼胝體較短（黃色雙箭頭），量測長度為19.7mm （reference range at 23 weeks :23.2~25.7 mm）

圖3-4：（個案三）MRI影像確認部分胼胝體發育不全以及雙側側腦室擴大 

個案四：Agenesis of corpus callosum

個案四在外院發現腦部結構異常，23週3天來診尋求第二意見，當天發現透明中膈腔（CSP）型態有疑義（圖4-1）、頂枕裂（POF, （parieto-occipital fissure））較平緩（圖4-2）及雙側側腦室邊緣性擴大，在矢狀切面無法清楚看見是否有胼胝體發育（圖4-3），因此24週3天安排磁振造影和多學科會診。

磁振照影發現雙邊側腦室些微擴張，且胼胝體只有發展出前面一小部分，確認胼胝體發育不全（agenesis of corpus callosum）（圖4-4），另外頂枕裂（POF）與正常24週胎兒相比較為平緩（圖五）。建議可以持續超音波追蹤，和32~34週再安排一次磁振造影。

個案四在28週3天與33週3天返診追蹤，超音波一樣發現透明中膈腔（CSP）型態有疑義、頂枕裂（POF）較平緩及雙側側腦室邊緣性擴大，在矢狀切只有看到部分胼胝體發育。

後續個案於39週1天出生，出生後活動力、呼吸狀況以及喝奶狀況良好，新生兒腦部超音波檢查，確診胼胝體發育不全（agenesis or dysgenesis of corpus callosum），目前持續在小兒神經科追蹤。

個案於出生後兩個月返診台兒診所接受全身動作評估（GMs），評估結果為單調性（Poor Repertoire General Movements,PR），個案動作較單調、僵硬且不流暢。5週後追蹤，追蹤結果為正常的不安運動期 （Fidgety Movemants, F+），個案動作多變化、連續且流暢，符合此年齡階段該出現的動作表現，後續規劃第三次追縱，並請父母密切注意個案動作發展狀況。

圖4-1：（個案四）在BDP的平面上無法看到透明中膈腔

圖4-2：（個案四）頂枕裂（POF） 相較同週數的寶寶較平緩

圖4-3：（個案四）在矢狀切面無法清楚看到胼胝體發育，無法確定胼胝體是完全沒有發育或是發育出一部分。

圖4-4：（個案四）經由磁振造影診斷確認胼胝體發育不全，藍色箭頭所指處為胼胝體有發育出的部分

圖4-5：（個案四）經由磁振造影診確認頂枕裂（POF）較為平緩

個案五：Arachniod cyst

個案五在23週2天來診做常規檢查，當天檢查發現腦部在大腦中線後緣型態有疑義（圖5-1），但其餘腦部結構並無異常發現，經由矢狀切面確認胼胝體結構型態正常。24週6天返診做追蹤，當天一樣在大腦中線後緣型態有疑義（圖5-2），且發現pericerebral space有輕微擴大的情況，因此協助個案安排磁振造影檢查。

個案在25週1天和30週2天接受胎兒磁振造影檢查，磁振造影檢查結果懷疑該部位是arachnoid cyst（圖5-3），另外在影像上也有發現個案的腦脊髓液有增加的情形，在Sylvian fissures和temporal pole的地方特別明顯（圖5-4），但cerebral volume在正常範圍內。

個案在40週3天出生，出生時活動力、呼吸狀況良好，新生兒先天性代謝異常疾病篩檢中戊二酸血症以及異戊酸血症沒有通過，後續基因檢查確診戊二酸尿症第一型（Glutaric Aciduria Type 1），目前每三個月追蹤一次。

圖5-1（個案五）：個案23週2天在BPD的切面發現大腦中線後緣型態有疑義（橘色箭頭），可右側與正常影像對照

圖5-2（個案五）：個案24週6天BPD的切面，一樣發現在大腦後緣有一空腔（橘色箭頭），Sylvian fissures旁邊pericerebral space有輕微擴大的情況（綠色箭頭）

圖5-3（個案五）：個案25週1天磁振造影影像，一樣發現在後大腦中線後緣有一空腔（藍色區域）懷疑為arachnoid cyst

圖5-4（個案五）：與下方正常影像對照，個案腦脊髓液有增多的現象，橘色箭頭所指分別為Sylvian fissures和temporal pole附近，這兩處特別明顯

這次季會討論的個案皆有腦部結構異常的發現，其中有四個個案與胼胝體發育異常有關。其中，一個個案已終止妊娠，另外三個案選擇持續妊娠。同樣是胼胝體發育異常，會依據胼胝體發育程度不同以及有沒有合併其他腦部異常或腦以外結構上的異常而有不同的建議和規劃。藉由超音波影像與磁振造影影像以及各科專業醫師的評估，我們盡量在產前得到最多的資訊與做出最完善的診斷，並給予個案最大的幫助。

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