2017. 10月-3/3：吉里巴斯醫療隊心得

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文/台兒診所 林芷涵放射師

2017 / 9

 

（圖一）林芷涵放射師現場操作畫面

在與馬偕醫療隊出發前我從沒聽過這個國家，吉里巴斯，光花在轉機上的時間前後就耗了四、五天。從台灣到韓國轉斐濟最後才會來到這裡。這個島國海平面大約三公尺，隨地球暖化即將被滅頂的議題在國際上被討論得沸沸揚揚。

吉國基礎建設不完善，一般民眾的飲水、煮飯和盥洗用水皆來自於雨水及地下水，在公共衛生不佳、醫療資源不足的狀況下，當地人容易受到A型鏈球菌感染，造成急性風濕熱。症狀輕微的包含皮膚長輪廓性紅斑、發燒、關節痛...等等。若細菌進一步侵犯致心臟，可能會有風濕性心臟病，如嚴重心肌炎及瓣膜受損，最後導致心衰竭。

（圖二）馬偕醫療團隊合照

這幾年醫療隊主要針對12到18歲青少年做風濕性心臟病(Rheumatic Heart Disease)的篩檢，這個年齡層是患病的高風險時期，能夠提早篩檢提早治療對患者而言非常重要，我們這次去了三所學校，篩檢對象都是12歲孩童，而篩檢盛行率為千分之十六(16‰)。

風濕性心臟病在超音波底下主要可見二尖瓣及主動脈瓣受損，瓣膜厚度增厚、活動受限制、二尖瓣或主動脈瓣逆流。一旦發現這些異常的狀況，每個月必須施打一次抗生素“盤尼西林”，總療程為十年，避免因細菌再度感染侵犯心臟結構。

（圖三）吉里巴斯風景

在吉國義診的一週裡，工作環境是學校的空教室，一張長桌鋪上被單就是學生們的檢查床，一台小電風扇陪著我一整天，肯定吹不走滿身汗臭，因為學生們來來去去把外頭的沙也都帶進來了，每天篩檢完機器上都一層灰。有了比較才真正感受到台灣的好，醫療資源豐富、就醫方便、生活環境佳，我們能做的就是珍惜這些資源，並善用這些資源去幫助更多需要的人。

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2017. 10月-2/3：2017年亞太高速網路第44次大會參會後記

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文/台兒診所 張東曜醫師

2017 / 09

 

（圖一）與日本川瀧元良醫師共同擔任主持人合影

今年8月29日很高興受邀到亞太高速網路(Asia Pacific Advanced Network, APAN)第44次大會，分享自2014年底起計近三年來每月舉行『胎兒先天性心臟病超音波診斷遠距會議』的心得。在此向各位簡介APAN，並報告當日胎兒組的現場見聞。

APAN源起於1996年亞太經合會(APEC)方日本筑波舉行的『資訊社會研發活動具體實踐研討會』(Symposium for Realizing the Information Society in the Field of Research and Development Activities)。與會的代表認知了建立千兆級網路(Gigabit Networking)對亞太地區發展的重要性，因此開始後續的合作，並串聯歐洲及北美的網路工作者，以全面推廣高速網路在研究與教育方面的應用。經過多次的準備會議後，終於在1997年六月假東京招開第一次的APAN大會。目前固定每年舉辦兩次的大會，以實體和遠距的會議混合舉行，讓與會者可以選擇親臨現場，面對面接觸，或遠距參與，不因無法遠行而漏失交流的機會。

（圖二）大連會議視訊主場

此次參加的『胎兒組』會議，由日本川瀧元良醫師和我擔任主持人。計有七位講者，其中只有三位講者在現場，另外四位分別由北海道、秋田、琦玉，和廣州連線進來。拜網路技術進步之賜，無論講者身在何方，都可以接受來自現場或是遠方的提問。

會議首先由川瀧醫師開場，說明為什麼我們需要遠距醫學來提升胎兒心臟超音波的診斷率。接著由北海道的Sasaki醫師介紹先天性心臟病(CHD)在北海道的概況，由於北海道的氣候嚴酷，常常因大雪無法立即轉診，因此，提昇CHD產前診斷率，並做好『母體轉診』，有助於改善CHD新生兒的預後。

隨後秋田的Okazaki醫師介紹秋田在產前提昇CHD診斷率的努力，由於秋田大學附屬醫院是縣內唯一有小兒心臟團隊的醫院，所以他們透過教育訓練提昇婦產科醫師和超音波技術人員對CHD篩檢的認識，發現產前診斷率確有提昇。

（圖三）視訊會議參加者螢幕畫面

接下來，由我報告川瀧醫師和我自2014年9月25日起發起的每月固定兩次的遠距CHD討論會，截至APAN報告日，已舉行49次，也由剛開始時的台北、仙台兩地，擴展到台北、仙台、廣州、武漢、大連等五個城市，也有一些非固定的單位或個人參加。我的報告，引起現場一位來自尼泊爾的醫師高度的興趣，非常想了解為什麼我們異於常人，遠距會議可以玩這麼久，他觀察到的狀況通常是，大家設備買了，『喔，可以這樣喔，Hi！Hello！你有看到我嗎？玩個幾次，就晾起來了。』大概跟很多人家裡的跑步機在吊衣服一樣吧。我當場傻眼，從沒想到要怎麼回答這個好像在問我人格特質的問題。會場上，我胡亂講了一堆大道理後，會後他又找我聊開，其實關鍵應當是，我們把設備當工具，其它人當玩具。

緊接著，由大連的王靜石醫師報告MRI在胎兒水腫的應用。王靜石醫師來自2014年新開幕的大連市婦女兒童醫療中心，是當地胎兒醫學的重鎮，會議的第二天，我和川瀧醫師也訪問了該單位，並與負責胎兒超音波診斷的超聲科醫師實際過招，雙方留下了深刻的印象，並互許未來的合作和交流。

（圖四）大連兒童醫療中心參訪

而後，來自琦玉的Kanno醫師報告琦玉縣政府於胎兒遠距診斷的努力，以減少孕婦於產前因需超音波診斷的轉送、提升對第一線婦產科醫師的支援、宣導產前診斷重症應『母體轉送』的觀念，而非生完才由救護車轉送。

再來，由廣州的楊芳醫師報告廣州南方醫院胎兒醫學團隊參加川瀧醫師和我共同建立的遠距CHD月例會心得。南方醫院是廣州胎兒醫學的重鎮，楊芳醫師由她2016年4月參加台兒遠赴橫濱舉辦的聯合CHD(STIC)工作坊講起，談到每月固定的遠距交流，再次肯定遠距會議技術在醫學教育的貢獻。

（圖五）參訪大連市婦女兒童醫療中心胎兒醫學門診

最後，由川瀧醫師以日本胎兒診斷轉介系統為例做結，亦是強調推廣教育和相互支援的重要性。我試改廣告名句『鑽石恆久遠，一顆永流傳』為此篇後記，做個總結。『教育恆久遠，專業永流傳』，台兒和大家一起努力。

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2017. 10月-1/3：簡介胎兒腦部超音波篩檢(4)

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文/台兒診所 王若婷放射師

2017 / 09

胎兒腦部在整個孕程中會持續的變化，隨著週數增加，頭圍、小腦橫徑的大小及腦部的皺褶等都會隨之增加，有些異常在妊娠中期無法明確診斷，如小(腦)頭（microcephaly）症等。本期旨在介紹：當我們在妊娠中期腦部超音波篩檢發現有疑義時，包括胎兒頭圍或小腦橫徑較小，側腦室擴大等，如何系統化評估、描述及追蹤。

1、 釐清並排除影響個案腦部發育的遺傳及環境中的風險因子

•  遺傳因子：家族遺傳病史、父母親及兄弟姐妹的頭圍大小、胎兒染色體或基因異常等。
•  環境因子：感染、懷孕期間發燒、藥物使用、酒精、母親患有苯丙酮尿症、單絨毛膜雙胞胎妊娠等。

2、綜合性評估胎兒大小，以進一步鑑別嚴重的子宮內胎兒生長遲滯（整體性且符合比例的）或是小頭。

3、評估腦部中線構造

在經腦室平面取得前端中線構造（the Anterior Complex），要看到透明中隔腔(CSP)呈長方形狀位於大腦中線的前三分之一，並充滿於雙側側腦室前角之間。如果發現有疑義，如未見透明中隔、透明中膈腔不清楚或形狀有異、大腦縱裂（Interhemispheric Fissure）扭曲、未見側腦室前角或形狀有異，都需進一步取得延伸切面 (Fetal Neurosonogram) 評估胼胝體的結構及腦部中線結構以進一步鑑別診斷如全前腦症 (Holoprosencephaly) 及胼肢體發育不全等。

4、評估腦室系統

• 在經腦室平面測量側腦室大小，評估對稱性或非對稱性的側腦室擴大，並觀察第三腦室、大腦導水管（Aqueduct）及第四腦室是否有擴大。
• 詳查腦脊隨液流路的各個構造，包含間腦（Diencephalon）、中腦（Mesencephalon）及後腦（Rhombencephalon），以排除諸如因間腦融合（Diencephalosynapsis）而導致第三腦室通道部分閉鎖或中腦導水管閉鎖（Stenosis of the Aqueduct of Sylvius）等阻塞性疾病。

• 詳查腦室腔內、腔壁是否不規則或有異常突起和腦室周圍區域有異常高回音訊號等。

5、觀察腦部的皺褶變化

Sylvian氏溝（Sylvian Fissure）：取得評估Sylvian氏溝的切面(Guibaud et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 50–60 )，定義為從經腦室平面往下平移，直見原透明中隔部位形成三條線之平面(如圖1)，可見大腦鎌(Cerebral Falx)及兩側穹束(Fornices)。在此平面下隨著週數增加，Sylvian氏溝的形狀會跟著變化（Operculization），如圖二在胎兒22週時Sylvian氏溝的角度約呈現45度，24週時約呈現90度，26週時顳葉(Temporal Lobe)覆蓋約四分之一的後島葉(Insula)，28週時顳葉(Temporal Lobe)覆蓋約二分之一的後島葉(Insula)，32週時顳葉(Temporal Lobe)約完全覆蓋後島葉(Insula) 。

• 頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure)：隨著妊娠週數增加凹陷程度加深如圖三及圖四，觀察不同週數相對應的皺褶變化，可以幫助早期發現皮質發育異常疾病，諸如多小腦回症（Polymicrogyria）、平腦症（Lissencephaly）或腦體積異常（Abnormal Cerebral Volume）等疾病。

6、觀察腦部皮質邊緣與顱骨間的空間（Pericerebral Space）是否異常擴大。

7. 評估後顱窩構造是否有以下異常：

• 小腦後異常的腦脊隨液腔室：開放性第四腦室(第四腦室與枕大池連通)，枕大池>10mm，枕大池<2mm
• 竇匯（Torcular）位置異常升高

• 異常的小腦大小(整體或局部)

• 異常的小腦大小及結構
• 異常的小腦蚓部大小及結構

• 是否合併其他腦幹(Brain Stem)結構異常

8、觀察是否有感染或出血的超音波影像

• 感染：腦室周圍回音增加（Periventricular Echogenic Halo）、原生質層囊腫（Germinolysis Cysts）、腦部實質出現鈣化、側腦室顳角前或枕角後有囊性變化、皮質發育異常。
• 出血：不對稱的腦部實質變化、異常的腦部實質高回音訊號、空洞化（Cavitations）、腦裂、腦部鈣化、不對稱性的側腦室擴大、腦部皮質邊緣與顱骨間的空間異常擴大，瀰漫性且非對稱性的皮質異常。

9、是否合併其他結構異常

10、追蹤頭圍大小及生長速率

然而，隨著妊娠週數的增加，超音波影像受限於胎兒姿勢及顱骨鈣化程度增加，因此腦部超音波篩檢有疑義時，建議於妊娠第三孕期安排胎兒核磁共振檢查，取得更多腦部發育資訊，以進一步鑑別診斷。

（圖一）

圖一為正常胎兒22週的腦部超音波影像： 可見大腦鎌(cerebral falx)(虛線)兩側穹束(fornices)(箭頭)及雙側Sylvian氏溝(白色箭號)。

（圖二）

圖二為Sylvian氏溝在不同週數的變化（黃色箭頭）。

（圖三）

圖3為正常胎兒22週的腦部軸狀平面(Angled View)超音波影像： 可見雙側頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure)(虛線)。

（圖四）

圖4為正常胎兒31週的腦部軸狀平面(Angled View)超音波影像： 可見雙側頂枕溝(Parietal-Occipital Fissure)隨著妊娠週數增加凹陷程度加深(虛線)。

參考資料：

1. Ultrasound Obstet Gynecol 2016; 48: 16–25
2. Ultrasound Obstet Gynecol 2015; 46: 1–11
3. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27: 477–481

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