WFU

2015/12/22

1月-1/3 : 深耕基層,在地傳承

台兒通訊 >> 2016年 >> 一月 >> 深耕基層,在地傳承

文 / 馨生婦產科院長 蘇俊源 醫師
2015 / 12

汐止,位於台北盆地東北隅,舊名「水返腳」或「水轉腳」,乃因為基隆河受海水潮汐影響,漲潮至此,故稱之。然而,海水對於基隆河的影響大約只到圓山一帶,並不會真正的漲至汐止。但是河川受潮汐影響,若是大潮又逢河川水量大增,極易造成洪患(如溫妮颱風、賀伯颱風)。

汐止二十年來的嚴重水災: 1996年賀伯風災(新北市淹水)、1997年溫妮風災(林肯大郡倒塌)、1998年瑞伯風災(汐止大淹水)、2000年象神風災(汐止、基隆大淹水)、2001年納莉風災(古台北湖重現,新北市市史上最嚴重水災)。納莉之後的颱風,汐止各地幾乎沒有大淹水,主因是瑞芳的員山子分洪道完工,讓基隆河的水流進入分洪隧道流入外海,更因此改變了汐止每逢颱風必淹的窘況。

2004年,在我完成台北馬偕婦產科訓練後,我選擇離開馬偕醫院來到汐止地區診所從事基層醫療服務。那時的汐止是個大約15萬人口,婦產科醫療資源只有三間婦產科診所的小城鎮,距離台北市中心更被尚未發展的南港隔開。十年過後,汐止不在是大家笑問會不會容易淹水的都市,人口也已突破22萬人,但婦產科醫療資源僅增加一間汐止國泰區域醫院,有生產的婦產科診所更僅剩一間。

20157月,在我完成接生數超過五千餘位新生兒後,我離開了原服務十餘年的婦產科診所,在陳淑湘醫師的協力合作下選擇自行創業,成立汐止馨生婦產科小兒科診所。

由於這十餘年胎兒影像學及基因學快速進步,婦產科產科醫學已不在只是提供生產的服務,新創立的診所將以專業分工的專注精神貫徹我的創業理念。


創業理念:
1. 提供最高品質的婦產科醫學產檢衛教「臨床服務」
2. 提供最高品質的胎兒影像學及基因學檢查,與胎兒醫學專家建構「合作平台」
3. 提供致力於母胎醫學人才的養成「教育訓練」 中心
4. 提供最友善專業的婦產科小兒科醫學「執業環境」 ,與醫學中心專家合作
5. 提供最優質完善的婦產科產後調養「環境空間」 


結合婦產科小兒科周產期醫學領域最專注的力量,是馨生婦產科給準爸媽們最專業的保證。

汐止馨生婦產科蘇俊源院長及陳淑湘副院長更於今年10月獲【台兒診所附設台兒臨床超音波訓練所】院長張東曜醫師肯定,擔任台兒訓練所婦產科臨床訓練講師,共同為母胎醫學人才訓練努力。

汐止馨生婦產科將以更完整更優質的服務提供媽媽們一個婦產科與小兒科新選擇!

(圖一)蘇俊源醫師親自指導台兒放射師超音波操作


1月-2/3 :輸在起跑點的超完美被淘汰—2015年第31回那霸馬拉松後記

台兒通訊 >> 2016年 >> 一月 >> 輸在起跑點的超完美被淘汰—2015年第31回那霸馬拉松後記

/ 台兒診所 張東曜院長
2015 / 12


這個月要寫個和醫學無關的心得。

年中,心想去年跑完半馬,今年來挑戰個全馬,就興沖沖地在網路上報了『第31回的那霸馬拉松』,時間是12/6,剛好是建中校慶和今年的周產期醫學會年會,所以我就順理成章地缺席一次年會。

初次跑馬拉松,其實是有些害怕的。出發前一週,還有前輩醫師要我小心sudden death,千萬不要逞強,雖然我還比全台婦產科醫師的平均年齡還小不少,但畢竟也可以算是歐吉桑了。

馬拉松的全長是42.195公里,此次的那霸馬拉松限時6小時15分內要完成,根據我平常練習的速度,我應該是跑得完的。可是,大會設有幾個淘汰點,其中最有指標性的是21.3公里(比半馬多一點),必須要在3小時15分內完成,去年花蓮半馬我2小時40分完成,今年練習時的速度大約2小時45分左右可以跑完。

126日週日早上九點那霸市明治橋開跑,真的是沒有經驗,沒有算到有3萬多名跑者要起跑。鳴槍後,我們這些排在後面的人等啊等的,怎麼隊伍動得這麼慢。等到我過起跑線時,已經09:29:30秒了。根據記錄,我是第26065位起跑的人,這下開始緊張了,只好一路趕進度。

不過,一路上好玩的事很多。我覺得有些人像是來參加化妝舞會,附上iphone捕捉到的忍者兄和天鵝兄跟大家分享。一路上民眾夾道歡迎,有鼓樂隊、歌手獻唱、熱門音樂演奏、民俗表演、大會無限供應的茶水、民眾自己擺攤奉上的點心、還有很多小朋友就站在路邊嘶喊『甘巴茶』並伸出小手要跟跑者give me five,所以我也沿路跟不少小朋友擊掌致意,跑起來有些飄飄然的感覺。

在那霸大街國際通街上,也看到有位中年人舉著『感謝台灣』的大旗揮舞,不少台灣跑者紛紛揮手致意,很可惜我沒有留下照片。不過,我倒留下另一個舉著國旗的歡迎畫面。再跟各位分享一位瘦瘦的聖誕老人,他邊跑邊發送禮物給沿路的小朋友。

沖繩的民眾相當熱情,本以為跑離市區後,夾道歡迎的場面就會冷清下來,其實不然,在我奮力往中間淘汰點邁進的途中,夾道歡迎的場面一直沒有冷下來。但是,坡道的挑戰在離開市區後才開始,這些是平常在台北市內練習沒有的。逼進中間點的『和平祁念公園』前,大會的『最後尾車』開始出現並播放音樂,女性播音員頻頻『問候』我,我只好跟最後尾車展開纏鬥。就在進到公園內不久,聽到幾聲鳴炮,接下來看到工作人員一字排開,擋住跑道,我於是在中間點前『超完美被淘汰』。

這就是我的初馬,只好回市區拼經濟,I shall return

(圖一) 準備起跑

(圖二) 跑步中
(圖三)裝扮成天鵝的跑者
(圖四) 聖誕老人在路邊發送禮物
(圖五) 跑者裝扮成忍者
(圖六) 日本民眾高舉台灣國旗表達感謝
(圖七) 中間點前『超完美淘汰』
(圖八) 中間點前『超完美淘汰』


1月-3/3 :亞太母胎醫學大會心得

台兒通訊 >> 2016年 >> 一月 >> 亞太母胎醫學大會心得

2015/11/27-29

第十一屆亞太母胎醫學大會 - 會後感想

由香港中文大學婦產科母胎醫學組主導的第十一屆亞太母胎醫學大會(11th Asia Pacific Congress in Maternal Fetal Medicine)於2015年11月27日至29日於台北喜來登飯店舉行,台兒計有醫師4名、放射師10名,共計14員與會。

以下是四位新進放射師的心得分享:

劉冠儀 放射師 : 

這次參加亞太地區母胎醫學大會對於身為剛接觸胎兒醫學的新人是一個很難得的機會,聆聽來自各地優秀講者的分享使我受益良多,對於整個孕期中會遇到的狀況皆有深入介紹,由懷孕期間母體能做的篩檢,接著到胎兒結構異常的細部討論,最後對產後出血的治療都有講者分享。而對於初學者的我們,最有幫助的是講者對於胎兒異常個案的討論和超音波影像,像是不對稱心臟在超音波下的診斷、胼胝體發育不全症等等,因為目前接觸到的還不夠多,藉由講者的分享和有系統的整理,使我更深入了解異常個案要注意的部分。這次大會讓我學到許多新的知識,也願之後能更精進胎兒醫學。 

林芷涵 放射師 : 

在踏入婦產科這個領域之後,第一次參加這麼大型的國際研討會,身為一個職場新鮮人,這次的演講真是令人大開眼界。看到演講者名單,從世界各地而來,無論是與超音波相關或是胎兒醫學相關的議題,都讓人既興奮又期待。為期三天的演講,每天都非常充實幾乎沒有讓腦子休息的時間。針對胎兒生長發育結構的早期超音波影像、胎兒生長遲滯的深入討論、產前評估子癲前症的各種方法與目前NIPT的臨床研究...等等,知識到臨床的聯結都各有一套專業。其中,有幾位令人印象深刻的講者,像是來自德國的Dr. Chaoui仔細介紹胎兒腦部與心臟的早期發展、以及來自日本Dr.Pooh分享胎兒腦部發展與異常個案的特殊案例。身為一位剛入門的超音波技術員,更是抓緊機會抄筆記、瘋狂拍照留資料,將這些既深入又實用的概念記在腦子裡,希望將來在臨床工作上,這些寶貴的經驗都能夠有所幫助。

(圖一) Dr. Chaoui解說 3 vessel view所⾒見各種先天性心臟異常影像

(圖二) Dr.Pooh解說胎兒腦部勾迴在不同妊娠週數下正常的發展狀況


吳沚螢 放射師 : 

對於為期三天的會議收穫很多,而最大的體悟是理解了一件事:要一窺母胎醫學之殿堂的全貌需要非常大量的背景知識和語言能力。頭一天在聽講的時候,真的有點亂了陣腳,因為聽進全英文課程後能知道在講什麼,但缺乏足夠背景知識導致沒有真正理解內容,所以一直處於一邊找資料一邊努力記下聽到的一字一句的窘境。第二天就比較進入狀況,其中我有興趣的主題是預防早產,因為正巧在準備相關的課程簡報,希望對這方面有更多瞭解;會議過程中覺得自己的腦袋好像被激發到一個巔峰,將腦力分配到快速思考、簡報拍照以及紀錄關鍵內容,雖然只是坐在那裡,但會後回到家都覺得很好入睡。以前從未想過自己會接觸到母胎醫學領域,參加這樣的專業大型會議讓我覺得很多事不分大小都有一群人在努力往前邁進,我想這是人類一種原始本能,希望自己的能力與時俱進並試圖為整個群體帶來更進一步的助益。


張雅筑 放射師 :

這次亞太母胎醫學大會最大的收穫是認識了很多產前以及產後各種不同可能發生在母體、胎兒身上的異常以及疾病,不同於教科書中以文字去敘述各種疾病的定義,三天的課程中講者多半會以遇到個案的超音波影像去講解各種疾病或異常,使之更容易理解。在分享個案時也會提到個別的臨床處置以及後續的追蹤情形,這些都是在書中較少會學習到的事情。所有的課程中我最印象深刻的是最後一天下午關於胎兒治療的相關課程,因為以前幾乎沒有接觸過這方面的相關知識,也很難想像要如何對還在母體內的胎兒去進行治療,有部分的講者有分享了進行超音波引導治療時的影片讓我大開眼界。另外,在整個會議中,也有聽到許多講者分享新的研究、治療方式等等,令我印象非常深刻,尤其是通常這些新的知識問世都會需要花上一段時間,使此次課程更顯珍貴。


(圖三) 亞太會議合照,右起為台兒診所張東曜院長、周昱青醫師、林丹薇醫師、彰化基督教醫院吳琬如醫師、台兒診所劉冠儀放射師、林芷涵放射師、張雅筑放射師、吳沚螢放射師與夏敬淇放射師


2015/11/24

前進櫻花季 [ 第二屆聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊 ]

台兒通訊 >> 2015年 >> 十二月 >> 前進櫻花季 [ 第二屆聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊 ]

文 / 台兒診所 張東曜 院長
     
年初,台兒邀請了來自日本的川瀧元良醫師來台,會同台兒的醫師、放射師和來自台大、馬偕的小兒心臟科醫師共同舉辦了第一屆的台兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會-聯合胎兒心臟超音波篩檢工作坊,得到與會學員很好的迴響。因此,當時我就和川瀧醫師說好,試試一年台灣辦,一年日本辦,拉近兩方的距離。
所以,第二屆我們就特別挑了日本櫻花季,預定『傾巢而出』,台兒完全休診一週,全員來個學習暨賞櫻之旅。

本次研討會時間是2016/04/02-2016/04/03(週六日),地點是日本神奈川縣立兒童醫院,食宿交通自理,因適逢日本櫻花季,欲參加者請儘早安排。

歡迎有興趣的同業和我們聯絡
聯絡人:何茜宜小姐
(02-25867873, chienyi.ho@fetalmedicine.tw)


詳細報名資訊 請參考:


以下摘錄部份第一屆學員的回饋及上課照片:

『要辦這麼"有內容"又真的學的到的研討會並不容易也不常見,貴院可以將放射師教導到這麼好的程度,在教育界打滾這麼久的我也自嘆不如。這些是需要時間跟耐心,我相信張醫師及放射師一定花了很多時間。我個人沒有意見,只是想給你們一個肯定。你們的付出,我們看的到,謝謝你們讓我學到很多』


『太緊湊了,課程應該排鬆一點,或變成兩天半之類。手術部分概論太多,較想知道,產前如何,產後可能需要怎樣的手術,預後如何,如何跟媽媽溝通。』



『非常感謝台兒診所的團隊與川滝醫師熱忱的教學!真的很棒。台兒還貼心的提供餐點,真的是服務100分。』



『雖然妳們沒有發問卷,但在活動結束後很想要給妳們一些回饋。很感謝張醫師很熱於分享專業知識和教學,每一次舉辦的教學活動都讓我感受到妳們的用心和認真。這一次川滝醫師準備的內容真是太棒了,也是位很好的老師。但對於我這個心臟初學者一下子灌頂太多,在語言上也有些障礙,當下完全吸收甚是困難,但已給我很多概念和啟發。從看STIC畫出卡通圖真是很大的超越,是精準的訓練和判讀。這些資料好珍貴,很開心有這次上課的經驗。』




川瀧醫師熱心教學


研討會課程照片


團體合照


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心動嗎?現在就行動。


2015/11/23

南京演講記行

台兒通訊 >> 2015年 >> 十二月 >> 南京演講記行

文 / 台兒診所 周昱青醫師
2015/11

人生的變化,完全無法計劃。

     來到台兒,已是第四年,除了例行的胎兒影像工作、每天的讀書晨會和不定期的各項學術研討會,每年夏天的台兒工作坊,是年度盛事,全員卯足全力,用心準備各項演講和案例報告。這幾年來,與會嘉賓逐年增加也愈來愈國際化。今年的國際貴賓有日本小兒心臟權威川瀧醫師和上海兒童醫學中心放射科主任朱銘醫師。今年工作坊我的講題是胎兒心前靜脈系統 (Fetal Precordial Venous System Survey),這個領域並不熱門,只因臨床上正好遇到臍靜脈曲張 (Umbilical vein varix) 的胎兒,研讀相關文獻後,演講時整理出一點自己的心得,釐清一些觀念。演講完只覺鬆了口氣,一切又恢復常軌。

     沒想到,九月底收到了一封來自中國朱銘教授的邀請函,邀請我去十月底在南京舉行的「中國兒童心臟病大會暨兒童生天性心臟病學術論壇」演講「下腔靜脈的胚胎發育」。這一切真是太令人意外了!回想工作坊演講時並未特別著墨在下腔靜脈,不知為何有此一邀約。邀請函中也說明一切交通和住宿費用皆由主辦單位支付,真是受寵若驚。正當猶豫是否受邀前往時,身邊所有人都鼓勵著我,只是算算準備時間只剩不到一個月,實在很緊迫。遇到挑戰時,逃避永遠比面對容易的多。然而,考慮了兩天,決定接受邀請,準備跨出人生的一大步。

    下腔靜脈的胚胎發育很複雜,不同學者的看法也有些出入。每晚埋頭鑽研,比準備期末考還認真。好不容易理出頭緒,又煩惱著沒有合適的圖片輔助說明,多虧診所裡有位藝術家同事,按照我想要的樣子,畫出了一系列完美的下腔靜脈胚胎演進圖。

    一切的決定很突然,能選擇的飛機航班也極有限,最後搭乘陌生的中國東方航空,前往歷史課本和憲法中的中華民國首都--南京。抵達南京已是十月二十二日晚間九點,出了海關,大廳中擠滿接機的人群,遠遠看到一位先生手上拿著寫有我的名子的紙張,生平第一次有陌生人的接機,好特別的感覺啊!從機場到會場飯店途中,司機熱心地介紹南京,從氣候、古蹟、現代建築到馬路幹道的命名方式,南京的馬路命名完全就像台北巿(應該說台北巿像南京?)。


    會議在「南京國際會議大酒店」舉行,它就位在中山陵園區內,整個園區占地3000公頃,非常廣大,道路兩旁整齊種植著法國梧桐樹,林木蔥鬱,景色非常宜人。夜已深,接待大廳仍人聲鼎沸,來自中國各地的與會專家陸續報到入住。接待我的李小姐給了我一個寫著 ‘VIP' 的名牌和大會議程,跟台灣的研討會很不同,這個研討會完全沒有提供上課內容的講義或簡報大綱給學員。

     這次論壇主題是兒童心臟病,所以與會者主要是小兒科醫師和影像醫學醫師。會場同時有三個廳進行會議,我的演講在十月二十四日週六上午的「影像學論壇」,朱銘教授是座長,他這麼介紹我「⋯⋯我在台灣聽過周醫師講胎兒靜脈的胚胎發展,講得很好,我在這邊還沒有聽過有人講這個講這麼好的,所以把她請來這邊講這個題目⋯⋯」,聽得我有點飄飄然的,在座可能都好奇這個台灣的醫生,既不是來自知名醫學中心,也沒有響亮的頭銜,到底要講些什麼。

    由於事前已演練多次,演講時進行頗順利,講完獲得在座不少肯定,也跟在場其他中國醫師們交換名片,互相介紹認識。醫學知識浩瀚無垠,如能廣結志同道合的朋友,交換心得,必能教學相長,與時俱進。

    此趟南京行很匆促,空閒時間不多,我們還是把握了短短的一天,參觀了南京的總統府、六朝博物館和中山陵。當地的參觀門票都是幾百塊台幣起跳,比台灣貴許多。熱門景點即使非假日,仍是人山人海,多是外地來的遊客,很少南京本地人。官方解說員很專業,對中國近代史的詮釋,跟台灣歷史課本中的敍述很不一樣,但是對國父孫中山一樣肯定。
搭機前趕往中山陵,從下到上共392個台階,路旁賣「正宗台灣雞排」的小販告訴我們步道加階梯,走上去要三十分鐘,為了趕飛機,衝上去又衝下來,我們只花了二十幾分鐘,多虧平時有運動習慣。

    回台搭機時又發生了一小段插曲,原本因買不到機位只好訂商務艙,沒想到回程的商務艙被降等為經濟艙,因原機故障,換了另一架較小的機型,商務艙坐位較少,而我們又最後才報到。為了補償我們的精神損失,中國東方航空在機場櫃枱發給每人六百人民幣的慰問金,第一次在機場櫃台領現金,真的很新鮮。

    為了這個演講,忙碌了一個多月,回台後,生活又恢復往常。這一切並沒有想像中可怕,台北到南京只有短短兩個小時,但是跨出的這一步對我而言很重大,沒想到離開醫學中心這麼久,還能有發光的機會。我想這就是「專注的力量」,感謝台兒給我的機會、給我的一切。


演講照片


演講照片


中山陵園內的法國梧桐樹,主幹整齊一分為二


中山陵的392台階


2015/11/05

[ 年度報告 ] - 2013年


      台灣癲癇妊娠登錄系統自 2004 3 月至 2013 3 月共已納入 242 位癲癇妊娠個 案,計 284 胎次;其中有 3 對雙胞胎,預期出生嬰兒數為 287 人。在 284 胎次中,有 40 (14.1%) 胎次無法完成完整的周產期資料登錄,故此次僅有 244 (85.9%) 筆妊娠資料及247 筆胎兒新生兒資料納入統計分析。
      周產期資料登錄未能完成的原因包括:14 (4.9%) 胎次個案還在妊娠期間,14 (4.9%) 胎次個案未能如期完成電訪,7 (2.5%) 胎次個案中途退出計畫,5 (1.8%) 胎次個案失聯。統計結果顯示,台灣近九年癲癇妊娠個案登錄時母親平均年齡為 29.7 ± 4.2 (20.1~43.4 歲;n=244);個案孕次詳列於【表一】。孕婦癲癇類型有 35.6%Localization-related56.6%GeneralizedEURAP 之統計結果比較對照於【表二】;台灣 Generalized 類型比例偏高,可能與分類方式和 EURAP 略有差異有關。






      【圖一】為 TREP EURAP (2012) 之妊娠結果比較對照。244 胎次之妊娠結果,共有 235 個活產新生兒 (95.1%)3 個自然流產 (1.2%)8 個人工流產 (3.2%)及一對 雙胞胎的其中一個胎兒,於妊娠 28 週時發現子宮內胎兒死亡 (IUFD) 而中止妊娠 (0.4%)。活產新生兒中,產式為自然產約佔四成,剖腹產約佔六成;剖腹產原因包括 胎兒窘迫、產程遲滯、前胎剖腹、胎位不正、前置胎盤、考量癲癇發作情況、子癲癇症、自願性剖腹產及其他適應症【圖二】,三對雙胞胎皆為剖腹產。人工流產的原因,3 個胎兒是早期不明原因死亡 (無心跳)4 個胎兒於產前發現先天性異常,1 位個案因心理社會因素自願性引產。






235 個新生兒的出生週數及出生體重分佈以【圖三】表示,其中有 25 個為早產 (10.6%),包括 24 moderate to late preterm (32 to <37 weeks)1 extremely preterm (<28 weeks) 合併極低出生體重 (<1,500 g)247 個胎兒中,有 15 個發現先天性異常,包括先天性畸形 (4.0%)、染色體異常 (0.8%)、發展遲緩 (0.8%) 及癲癇 (0.4%),每一胎兒之個別情況列於【表三】。 





【表四】為 TREP EURAP 之用藥策略比較對照,EURAP 2012 年發表的統計資料顯示懷孕期間接受單一藥物治療者高達八成;而台灣癲癇妊娠婦女懷孕期間以單一藥物治療之比例約佔六成使用第一代抗癲癇藥物者佔 37.7%使用第二代抗 癲癇藥物者佔 27.0%【圖四】。TREP EURAP 單一藥物治療使用之抗癲癇藥物種類, 比較對照於【附錄】台灣目前在單一治療的用藥以 CBZ (34.2%) LTG (24.1%) 為主,其次為 PHT (12.0%)OXC (7.6%) VPA (7.0%)。合併兩種藥物治療的用藥策略目前台灣的用藥原則也以使用 CBZ 合併 LTG 居多;另一方面考量致畸胎率 PHTVPATPM PB 近年來的使用比例有減少的趨勢。 





      在所有 TREP 的癲癇妊娠個案中,51.5%個案在懷孕期間未曾發作,其中使用單一 藥物治療者,其所使用之抗癲癇藥物種類列於【表五】; 24.5%個案在懷孕期間曾發生泛發性強直—陣攣發作 (GTCS)68.8%罹患 idiopathic generalized epilepsy 的個案於懷孕期間未曾發作42.9%罹患 localization-related epilepsy 的個案於懷孕期間未曾發 作。13.7%個案癲癇的控制隨著第一到第三孕期的進展而變差。13.4%的個案於懷孕期 間曾增加服藥劑量2.4%個案在懷孕期間曾增加服用抗癲癇藥物的種類由單一藥物治療改為合併 2 (或以上) 藥物治療。【表六】為 TREP 癲癇妊娠個案於懷孕期間的用藥及發作情況亦同時列出 EURAP 之統計結果做為參考。 



      目前台灣癲癇妊娠登錄系統設有專職人員持續追蹤癲癇妊娠個案,提供生育保健 諮詢服務,並深入了解及協助個案所面臨的處境與難題。台灣癲癇妊娠登錄系統除了建立整合台灣本土的癲癇妊娠資料庫更致力於癲癇婦女生育上的衛教及關懷定期進行個案追蹤並適時給予心理支持提供社會資源轉介資訊希望在癲癇妊娠婦女在懷孕生產的過程中能扮演陪伴、聆聽和支持的角色。 


備註

1. 三個自然流產個案懷孕期間所服用之藥物分別為 LTG+TPM combined therapyLEV monotherapyLTG monotherapy

2. 三個早期不明原因死亡 (無心跳) 的個案用藥分別為 PHT monotherapyCBZ monotherapyClonazepam monotherapy

3. extremely preterm 個案用藥為 CBZ monotherapy


@pdf檔案

2015/11/04

台灣癲癇妊娠登錄系統(TREP) - 介紹


    近十年來,台灣癲癇婦女的生育需求日益受到重視,為能釐清病友於懷孕期間服用抗癲癇藥物對母胎健康的影響,並提供癲癇妊娠婦女更加完善的醫療照護,台灣癲癇醫學會( Taiwan Epilepsy Society )於 2004 年加入國際抗癲癇藥物與妊娠登錄專案計畫EURAP (European and International Registry of Antiepileptic Drugs in Pregnancy),透過成立台灣本土資料庫「台灣癲癇妊娠登錄系統-TREP (Taiwanese Registry of Epilepsy and Pregnancy),將 EURAP 計畫中共五階段的問卷(A-E表)資料登錄內容中文化,分別於個案獲知懷孕時(A)妊娠 12~13 週時(B)妊娠 28 週時(C)寶寶出生時(D)滿周歲(E)時,由專案人員收集紀錄癲癇妊娠個案於第一、二、三孕期的用藥與癲癇控制情形母親及胎兒的相關產前檢查結果胎兒出生時、滿周歲前的健康狀況。
    
     台灣癲癇妊娠登錄系統之運作緣起於賴其萬教授所主持之「台灣癲癇孕婦關懷體系」計畫,數年來歷經多場座談會及相關推廣服務,目前已建構出完整的收案合作體系,有超過100 所合約醫院。

     此登錄系統的運作方式是透過全台各醫療院所神經科或婦產科醫師,協助轉介個案進行登錄,由專案醫護人員進行電訪收案及衛教關懷,逐筆建立台灣癲癇妊娠資料,同時將資料整合上傳至 EURAP 登錄系統與國際接軌。癲癇妊娠資料庫中建立的數據與記錄,可用以評估各種抗癲癇藥物的使用,於妊娠期間對母體或胎兒可能造成的相對風險。此外,台灣癲癇醫學會亦提供確實登錄之個案每胎一次的胎兒高層次超音波檢查費用補助,以提升癲癇妊娠孕產婦分享自身寶貴經驗的意願。 

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台灣癲癇妊娠登錄系統
      負責人 : 台兒診所 孫翊庭 專員
      個案管理師:台兒診所 薛忠滿 護理師
      諮詢專線:(02)2586-7873
      E - mail:trep@fetalmedicine.tw


2015/10/30

11月-2/2 : 胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選(Case1_Tuberous Sclerosis Complex 摘錄)

台兒通訊 >> 2015年 >> 十一月 >> 胎兒影像學診斷:中樞神經系統病例精選(Case1_Tuberous Sclerosis Complex 摘錄)


文 / 林丹薇 醫師、温姿敏 放射師、沈書慧 醫師

30歲初產婦,罹有癲癇,單胞胎。
妊娠22週於胎兒左下肺發現一病灶,初步懷疑CCAM type 3,唯外觀並不典型,會隨心臟搏動。
24週回診,仍見單一病灶,未有明顯改變。
28週回診,發現心臟有多發病灶,並於腦部發現結節,懷疑為心肌瘤,可能併有Tuberous Sclerosis。經追查病史,方了解孕婦本人即Tuberous Sclerosis患者,在腦部及腎臟皆有病灶。進一步遺傳診斷証實胎兒TSC2基因遺傳自孕婦,因此亦診斷為Tuberous Sclerosis。


● 圖1-1 A-B ( 註1)
胎兒22 週的超音波影像:(A) 左下側肺葉有一回音較亮的病灶 (箭號),大小約1.96公分×0.99公分。(B) 病灶的位置介於橫膈膜和心臟中間 (箭號)。(引用自參考文獻1)
註1:本病例發表於Taiwan J Obstet,請參照參考文獻1。



● 圖 1-2
為胎兒24週的超音波影像:病灶的大小(2.23公分×1.84公分) 及位置沒有太大變化(箭號),因此仍懷疑為先天性囊腫性腺瘤樣畸形第三型。(引用自參考文獻1)

(A)                              (B)                               (C)
     
● 圖 1-3 A
胎兒28 週心臟的超音波影像:除了原先的病灶(3.01公分×1.74公分) (左圖箭號),在右心室接近心尖的位置(1.40公分×1.08公分) (中圖箭號),以及在右心室接近三尖瓣的位置(0.90公分×0.40 公分) (右圖箭號),皆有相似病灶。


● 圖 1-3 B
胎兒28週腦部軸狀切面超音波影像:在左額葉處發現一個疑似為結節(tuber) 的構造 (箭號)。(引用自參考文獻1)
(A)   (B)   (C)  
● 圖1-4 A-C
妊娠28週胎兒磁振造影影像:T2 加權影像矢狀(圖A)、冠狀(圖B)及軸狀切面(圖C)可見胎兒腦部室管膜下區域(subependymal)有多發性低訊號結節(箭號)。


  • 參考文獻1 : Detection of maternal transmission of a splicing mutation in the TSC2 gene following prenatal diagnosis of fetal cardiac rhabdomyomas mimicking congenital cystic adenomatoid malformation of the lung and cerebral tubers and awareness of a family history of maternal epilepsy. Chen CP et al., Taiwan J obstet Bynecol.2013 Sep; 52(3):415-9.


11月-1/2 : 從唐氏症篩檢到髖關節篩檢—台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統第一次認証課程後記

台兒通訊 >> 2015年 >> 十一月 >> 從唐氏症篩檢到髖關節篩檢—台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統第一次認証課程後記

文 / 台兒診所 張東曜院長
2015/10/10

台灣髖關節發育不良篩檢與登錄系統的第一次認証課程終於在2015104 ( 09:00-13:00 ) 於台大動物醫院圓滿完成。計有主講的長庚張嘉獻醫師及慈濟陳慧文醫師、主辦的台兒張東曜醫師、孫翊庭專員、孫碧遠小姐、協辦的台大動物醫院季昭華院長、陳以琳獸醫師、黃傑凱獸醫師、和來自各方的學員包括有萬芳黃怡伶醫師、永佳王淑美醫師、宏其林菁卿醫師、東和蘇湘惠醫師、國泰鄭清德醫師、大安楊為傑醫師、汐止吳婦產科戴碧盈醫師,共計15人全程參與。

此次認証課程,有別於過往以演講為主的繼續教育訓練,強調理論與實作並重,並安排後續的實習課程,亦計劃於未來結合眾人的力量,由本系統提供後續的支援服務,讓參與的學員可以在有充份後援的情境下,提供最高品質的髖關節發育不良篩檢臨床服務。台兒要特別感謝季昭華院長給予本課程最大的支持,也十分佩服張嘉獻醫師的眼光和堅持,台兒做為主辦方,獲益良多。

課程開始,由張東曜醫師首先解釋『為什麼台兒要帶頭做台灣髖關節發育不良篩檢和登錄系統』和『髖關節超音波篩檢和唐氏症超音波篩檢的異同』。隨後由張嘉獻醫師由基礎開始,娓娓道來髖關節發育不良此一疾病的前因後果,和我們做為第一線醫師,可以採取的對策。之後,由張嘉獻醫師示範並帶領學員實作滿月小豬的髖關節理學檢查及超音波篩檢,課程緊湊而熱烈。最後,由台兒孫翊庭專員示範登錄系統的使用方法和安排後續共計六次的實習課程。

以台灣每年20萬名新生兒和發生率千分之一點五計,全台每年約有300名新生兒罹有髖關節發育不良。雖然理學檢查可以發現疑似病例,但由於個案罕見,經驗累積不易,因此,結合理學檢查、超音波檢查、後建立篩檢陽性個案的追蹤系統,可以幫助我們提早診斷的時間和提高診斷的正確率。

然而,髖關節發育不良是一個漸進發展的疾病,和家長抱嬰兒的方式也有關係,熱帶地方少,寒帶地方多,因為寒帶地區為了防寒將嬰兒層層包裹,髖關節無法呈自然外展姿式而正常發育。初期外觀並無異狀,但如果等到嬰兒學爬學走時,家長發覺有異才求醫,已經錯失治療的黃金時機,即便手術校正,可能終生跛行,年長後也有很高的機會必須置換人工髖關節。如果能夠在出生後三個月內便診斷出高危險個案,讓嬰兒穿髖關節外展吊帶,有90%以上的個案即可正常發展,而避免手術和後續的併發症,從而改變他們的一生。

多年來,台兒專注於超音波診斷,無論是超音波唐氏症篩檢、先天性心臟病、各種胎兒結構異常篩檢,台兒一貫專心致志、心無旁鶩,務必要做到最好。然而髖關節發育不良就像希臘第一勇士的阿奇里斯腱一樣,是台兒心中的痛,產前並沒有可行的方法。

唐氏症篩檢在台大謝豐舟教授的領軍下,在不耗用政府資源的設計下,創下了醫學篩檢的典範。台兒借用前人的經驗,應用到新生兒髖關節發育不良的篩檢,要將髖關節發育不良篩檢做到最好,也要讓提供臨床服務的專業人員得到公平的對待。

『從唐氏症篩檢到髖關節篩檢』,從終止妊娠到改變300名新生兒的一生。也沒什麼,就是感動,還有行動。


前排由左至右為:王淑美醫師、林菁卿醫師、孫翊庭專員、季昭華院長、張嘉獻主任,後排為陳以琳獸醫師、戴碧盈醫師、黃傑凱獸醫師、蘇湘惠醫師、陳慧文醫師、黃怡伶醫師、鄭清德醫師、張東曜醫師、楊為傑醫師




照片為張嘉獻主任指導戴碧盈醫師操作髖關節超音波


2015/10/21

9月-3/3 : 小書序改版

台兒通訊 >> 2015年 >> 九月 >> 小書序改版

文/台兒診所 張東曜 院長
2015/05/24





在台兒,一開啟電腦的報告系統,就可以看到一張台兒胎兒醫學訓練班的招募海報,上面有我寫的對聯,可以自況我的心境:

右聯是:『右掌探頭細究生命方寸之間遊天下』
左聯是:『左擁書卷博覽群經自得其樂打江山』
橫批是:『嚴管勤教專業就能出頭』

醫學是非常專業的領域,它本來就不是商業,更不是服務業,它應該是知識的產業。可惜,我們的健保系統似乎不是這樣看待它。

在健保的體制下,專業的判斷和品味並沒有什麼價值。拿時裝業來打個比方,不管這服裝是Gucci還是夏姿,在現有體制下,大概都只值裁縫和布料的錢。

這當然不對。不過,即便醫學專業被硬拉回『侏儸紀公園』的時代,在該部電影裡有個著名的橋段『生命總會找到出路』(Life finds a way.),我相信『只要夠專業,一定可以找到出路』。

因此,台兒自創業以來,即不間斷地投入教育訓練,台兒深信只要能提高人員的素質並團結共同願景的同業,就能找到產業的出路。

榮總郭萬祐醫師鑽研胎兒MRI多年,自從我投入胎兒超音波以來,即是我景仰的前輩。2013年春,在一個偶然的機會裡,台兒和郭醫師的團隊開始每季固定聚會,舉行『北區胎兒影像學季例會』,回顧這一季以來胎兒異常的個案。2014年底,我們共同選定21個富有教學價值的病例,準備結集出書,算是我們對這一段歷史的交代。

這本書其實是台兒所有成員和榮總郭萬祐醫師團隊的集體創作,我們一共花了兩年的時間逐季整理,最後再交由榮總沈書慧醫師、李函叡醫師、以及台兒林丹薇醫師、王若婷放射師共同整理和編寫。我要特別介紹王若婷放射師,她在懷孕的後半段接下這個任務,負責資料的匯整、起草、邀稿、和進度的掌控,並在完成階段性任務後,順利生產。我想這本書也是我們送給新生命最好的禮物。

我要特別謝謝所有接受我們邀稿的醫師,其中包括有馬偕陳持平醫師、馬偕何啟生醫師、高醫郭昱伶醫師、台大許文明醫師、和台大楊惠馨醫師,多謝各位讓本書的內容更加豐富。我也要特別謝謝陳持平醫師的引見和居間協助,讓我們和台灣Elsevier的合作更為順利。

最後,我要特別謝謝台兒的孫碧遠小姐和許予甯小姐,能夠擔任這本書的經理,幫我們理出頭緒,也要特別謝謝台兒的黃馨儀放射師,能夠接下王若婷放射師的工作,順利劃下完美的句點。

郭萬祐醫師跟我講好,我們兩個只寫序,樂得清閒。其實台灣下一代的年輕人真的很棒,我們這一輩的醫師有責任把專業的框架做好,讓年輕人能在專業的領域裡安身立命,早些出頭,而不是為人做嫁。


9月-1/3 : 從仲夏清晨台北老爺的Royal Lounge出發 —寫給新生兒髖關節超音波篩檢

台兒通訊 >> 2015年 >> 九月 >> 從仲夏清晨台北老爺的Royal Lounge出發 —寫給新生兒髖關節超音波篩檢

文 / 台兒診所 張東曜 院長
2015/8/10

去年的孟夏,我從FB得知雙和醫院的方旭彬醫師辦了一場很有趣的演講,邀請當時仍任職於慈濟、台安及中山醫院的陳慧文醫師到雙和醫院講『新生兒髖關節超音波篩檢』。在徵得方旭彬醫師同意後,我特別商請吳佩臻醫師幫忙主持台兒的晨會,帶著王淑美醫師和張婉婷放射師前去學習,想一探究竟,為何一位小兒腸胃科醫師會做了全台灣最多例的新生兒髖關節超音波篩檢。

原來,方旭彬醫師和陳慧文醫師同樣任職於台安醫院小兒科時,想要有所做為,就挑了這個題目,而陳慧文醫師的夫婿是長庚專長小兒骨科的張嘉獻醫師,請先生指導,太太執行,可謂夫唱婦隨,天作之合,全台灣最多例的新生兒髖關節超音波篩檢系列,從此誕生。

新生兒髖關節發育不良(Developmental Dysplasia of the Hip, DDH)的發生率約千分之一點五,與唐氏症的八百分之一相若。差別在於前者若能在嬰兒期即發現,多數復健即可,若需手術,兩歲前手術預後較佳。因此,若能早期發現、早期治療,新生兒的一生從此改變,否則,可能導致跛行,也可能年紀輕輕就需置換人工髖關節。而後者(唐氏症)若是發現,目前並沒有治療的方法,絕大多數的父母會選擇終止妊娠。

從此,我就一頭栽進去,心想,這麼有意義的事,一定要幫助他們把它做成功。

新生兒髖關節發育不良是漸進式,雖然我的專長是胎兒超音波,但目前並沒有辦法在產前診斷髖關節發育不良,唯一的方法是和小兒科醫師、復健科醫師及小兒骨科醫師密切合作。只可惜,目前這個病並沒有得到足夠的重視,新生兒髖關節的理學檢查和超音波檢查並不普及,因此,在專業上和推廣上有很多可以努力的地方。

在產前診斷的領域裡,婦產科醫師都非常熟悉唐氏症篩檢。唐氏症的二指標血清篩檢在台大謝豐舟教授的引進和領軍下,善用醫界和民眾的智慧,在不增加政府支出的前題下,締造了非常好的成績,不僅僅接受度高,也有很好的品管。後來再引進的唐氏症四指標篩檢和長庚徐振傑醫師引進的第一孕期組合式的唐氏症篩檢(含頸部透明帶),基本上也採取相同的模式,至於現在為什麼會變成台北市『助妳好孕』的補助項目,本文就不詳述了。

在和張嘉獻醫師、陳慧文醫師討論後,我們認為可以從『推廣教育』和『登錄系統』這兩點著手做起。個人約於2002年起曾和賴其萬教授分別代表周產期醫學會和癲癇醫學會,合作建立『台灣癲癇與妊娠登錄系統』,這個系統目前還在台兒及癲癇醫學會的共同努力下運作,追蹤服用抗癲癇藥物孕婦的胎兒預後,並提供必要的諮詢。而張嘉獻醫師也曾於2005年在小兒骨科醫學嘗試建立新生兒髖關節超音波篩檢登錄系統,可惜並未普及。

跨科系的腦力激盪總會迸出新的火花。為了把這件事做好,張嘉獻醫師特別邀我到北區小兒骨科的月例會,要我從長期觀察唐氏症篩檢發展所得的心得提供建議,讓大家充分討論。

今年的仲夏的某個週日早上,我約了謝豐舟教授、張嘉獻醫師以及陳慧文醫師一同到台北老爺喝咖啡,請大前輩指點,確立我們努力的方向。在陳慧文醫師(已轉職新店慈濟)和新店慈濟蔡立平主任懇談後,亦同意借將,讓陳慧文醫師和台兒一起努力。

今年九月在第七屆的台兒胎兒醫學工作坊上,台兒特別請到了張嘉獻醫師來講Screening for Developmental Dysplasia of the Hip and its Impact並正式宣佈『推廣教育』和『登錄系統』的實務工作。新生兒髖關節發育不良的篩檢是非常有意義的工作,值得婦產科、小兒科、復健科和小兒骨科的同道一起來努力。

以台灣每年20萬名新生兒計,全台約有300名病例。大家加油,我們要一起改變這300名新生兒的一生。


左上張嘉獻、張東曜、左下張東曜醫師夫人、
謝豐舟、陳慧文醫師





7月-4/4:FMF學習日誌:Day 8_FMF advanced course

台兒通訊 >> 2015年 >> 七月 >> FMF學習日誌:Day 8_FMF advanced course

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/06

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴,有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。


今天的課程主要分為兩部分,上午光Nicoliades教授,就講到下午一點,主要介紹cfDNA的研究。一如之前所預期,NIPT在理論上是可以取代現行的所有唐氏症篩選檢查,但在實務面上,由於考量經濟效益,目前還是無法全面實行。而在這次的演講中,Nicoliades教授並沒有著眼於NT的定位,反倒是將NIPT的統計應用發揮得淋漓盡致。

首先,他將群體放大到十萬人之後去估算它的DR(detective rate),Positive likelihood ratio,Negative likelihood ratio,提醒我們畢竟NIPT概念起源於統計方法,本來覺得只有小於百分之一的FPR(false positive rate)也變得真實。接者他把NIPT和現行的Down screening合在一起跑統計,加上fraction of fetal free DNA,最後跑出了一個很完美的篩檢模式(FPR:0%,但實務面上得耗費很多經濟資源)。另外,關於性染色體異常的篩查的應用,以他的概念,基本上除了45,X 預後不好之外,其他XXX,XXY,XYY患者智商並不至於導致嚴重智能低下,也不會有致命性危險。 所以,Nicoliades教授用他的數字天才和統計天份,保住了NT的地位。 

會後,所有參與者接到了大會給的信函,建議在判讀NIPT的結果時,還需加上檢體中fraction of fetal free DNA一同判讀,以目前Nicoliades教授與合作廠商Harmony test的統計數據,若檢體fraction of fetal free DNA > 8%, 在FPR 設定為0.1%的情況下,11-13週接受NIPT的偵測率(Detective rate)可達100%。

下午的課找了德國的學者來做病例分享,第一部分都是秀在第一孕期biochemistry data abnormal 的病例。我的理解只有PAPP-A和placental insufficiency 有關,其實包括HCG上昇,u-E2上昇都和一些syndrome,母體疾病有關。第二部分就是胎兒結構異常,胎兒水腫的相關病例分享。下午的課猜的很過癮,我發現席間高手雲集,一下子就講出一堆沒聽過的 syndrome,而且發現不同國家的人,因為疾病的盛行率不同,思維也不同,例如:法國人看到hydrops第一句就先問有沒有CMV infection。

             

7月-3/4 : 胎兒胸腔積液的診斷處置及案例分享

台兒通訊 >> 2015年 >> 七月 >> 胎兒胸腔積液的診斷處置及案例分享

文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/06

胎兒胸腔積水的發生率約為1/10000~1/15000,其發生的原因包括有原發性乳糜胸、腫瘤壓迫、子宮腔內感染、染色體異常、胎兒貧血等,常見的原因及可行的產前診斷方法整理如下:(見表格)



根據統計,胎兒胸腔積液的原因,有18%為Down或 Tuner syndrome,25%為結構異常,因此當發現胎兒胸腔積液時,首先須先排除以上常見之診斷;當胸腔積液在經放液後反覆產生,或回溯孕婦有相關家族病史或生產史時,才建議進一步篩選罕見疾病。

當胎兒胸腔積液是少量且懷疑是原發性乳糜胸時,可先採取保守觀察,統計上有22%的胎兒會自行復原;出生後,在新生兒團隊的特殊照顧及飲食調控下,有機會痊癒。但如果在胎兒時期情況惡化產生倂發症,例如:胎兒水腫、因壓迫消化道導致羊水過多、早產及其他母體倂發症(Mirror syndrome),但胎兒週數仍不足時,下一步可積極考慮胎兒治療。
      
關於胎兒胸腔積液的積極治療方式有:

(1)肋膜放液(Thoracocentesis):肋膜放液除了能緩解治療胎兒水腫的目的之外,還能藉由直接檢查胎兒細胞,得到更精準的診斷結果,而觀察放液之後胸腔積液的復發速度,能提供產科醫師更多關於預後的資訊。臨床上,重複進行肋膜放液的可能倂發症,除了感染、破水、早產等風險外,也可能因為胎兒體內蛋白質流失而惡化胎兒水腫的情況,但在胎兒娩出前進行肋膜放液,則能增加新生兒急救成功機率,減少新生兒因呼吸問題所引發的倂發症。

(2)肋膜羊膜腔導管 (Pleuroamniotic shunting):置放持續性導管,能避免因反覆放液所導致的倂發症。但置放手術的技術難度高,導管在子宮內有10%-20%的機會,會因為阻塞、移位而必須要重新置放。

(3)肋膜粘黏術(Pleurodesis): 除了放置肋膜羊膜腔導管外,另一種可考慮的治療方式,是在胎兒接受肋膜放液完後,在胸腔內注射Ok-436,避免胸水再度累積。但臨床上,目前只對於單純反覆性胸腔積液且未併發胎兒水腫的個案療效較好。

上月診所接受一晚期31週轉診個案,孕婦本身非高齡產婦,懷孕過程按常規產檢,且結果一切正常。但在30周時發現胎兒雙側胸腔嚴重積液及羊水過多,其餘結構未發現異常。因推測胎兒胸腔積液出現時期約在27-31週期間,非胎兒肺臟發育重要時期。經與家屬討問過其優缺利弊之後,轉至三總進一步處置。包括子宮腔內感染篩檢、羊水晶片排除染色體異常,以及在類固醇施打完後,進行胎兒肋膜放液,檢體分析結果為乳糜胸。但觀察術後胎兒情況,發現胎兒乳糜胸在隔日立即再度累積,同時臍帶動脈血流開始出現Absence of End Diastolic Velocity (AEDV)。最終,根據染色體報告,發現病因原來是Trisomy 21,家屬根據晚期終止妊娠規範,要求終止妊娠。

總結:
胎兒發生胸腔積液的成因很多,發現胎兒胸腔積水時的當務之急,是先找出可能病因,再根據其在胎兒肺臟發育時間點的關係、積液嚴重程度及是否有倂發症的產生,評估胎兒的預後。若為單純乳糜胸,出生後有機會在新生兒團隊的特殊照料下完全痊癒,但當出現胎兒水腫、羊水過多或母體倂發症等情形時,需尋求完整的新生兒團隊後援,以作為早產並接受治療的準備。若胎兒週數仍不足以終止妊娠,可考慮胎兒治療,以緩解倂發症,並且增加新生兒存活率。但任何處置都有其優缺利弊,需與孕婦及家屬詳細解釋討論後,再作決定。
     
    
參考資料
  1. 9th Edition of Avery’s disease of newborn: Diagnostic Criteria of Congenital Chylothorax
  2. Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Fetal Pleural effusions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):77-96.