媽媽像親山
My mom is very much lie a mountain.
陳持平 / 壓克力顏料 / 116.5 x 91 公分 50F畫布 / 2021年
Chih-Ping Chen / 116.5 x 91 cm 50F canvas / Acrylic paint / 2021
2021年3-4月(74期)
2021/04/07
2021年3-4月-2/7:【台兒知識庫】子宮頸閉鎖不全的治療新視界－抗生素治療無症狀羊膜腔發炎，預防早產
文／台兒診所 周昱青醫師
圖一：羊水泥（台兒診所臨床案例）
全世界每年有一千五百萬名早產兒出生，早產是五歳以下嬰幼兒死亡的主因。
70%的早產案例是自發性的，另外30%則是有醫療原因，為了母胎健康，不得不讓胎兒提早娩出（例如：嚴重子癲前症）。醫學界多年的研究和分析，已證實有些早產是可以預測和防止的：那就是目前廣為採用的全面性孕期子宮頸長度篩檢，搭配黃體素的使用（或／和子宮頸環紮）。
早產族群中，有一部分原因是子宮閉鎖不全（cervical insufficiency），它的定義是「沒有子宮收縮時，子宮頸無法關緊、無法守護好懷孕。」隨著子宮頸打開，胎膜也會外露，鼓出到陰道中。若24週以前胎兒早產娩出，存活機率微乎其微。
子宮頸環紮術由印度Vithal Shirodkar教授於1955年發表，手術時必須將子宮頸黏膜切開，環紮後，再將黏膜縫合。另一種縫合法，不需切開黏膜，直接環紮，是由澳洲墨爾本Ian A McDonald教授發表。子宮頸環紮可能有三種時機：緊急性（子宮頸已開、羊膜可能鼓出）、預防性（有早產病史）、超音波下子宮頸短。
目前對於子宮頸已開或縮短時的緊急環紮做法，是基於2003年AJOG上發表的研究：相較於臥床組，環紮組的早產和新生兒併發症都較少（34週前早產：100% vs. 53.9%, p=0.02；新生兒併發症：100% vs. 62.5%, p=0.02）（Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189(4):907-10）。雖然療效明確，但子宮頸環紮仍有併發症，包括破水、出血、早產現象和感染。18.6%接受手術者，不幸感染，嚴重時可能導致敗血性休克，甚至死亡。所以術前的評估和術中操作，都必須格外謹慎。
至於預防性環紮，研究指出（Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov;185(5):1106-12）：不建議只因過往懷孕曾有子宮頸閉鎖不全病史，而不論目前子宮頸長短、一律直接環紮。建議先觀察至27週，期間若子宮頸縮短至25mm以下才環紮，可有效減少早產及新生兒併發症。
羊膜和羊水可說是胎兒的防護罩，可以阻隔外界病菌入侵。但是，完整的羊膜，是否能確保羊水不受陰道病菌感染？Roberto Romero教授在1992年的研究中發現：一半以上（51.5%）子宮頸閉鎖不全的羊膜腔中已遭受感染（葛蘭氏染色或培養），最常見的病原菌是陰道常見菌叢，如 Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Gandida albicans, Fusobacterium supp…等等（Am J Obstet Gynecol 1992;167(4 Pt 1):1086-91）。
以往，評估羊水是否受感染（infection）或發炎（inflammation），除了葛蘭氏染色或病菌培養，也會檢測羊水中葡萄糖濃度是否下降及白血球是否上升。近年來，更發展出IL-6和MMP-8的快篩試劑，抽取羊水後即可在病床邊操作，其濃度變化甚至比葡萄糖或白血球變化更早，可以更即時準確的偵測羊水感染或發炎。
除了抽取羊水檢測病菌，也有其他非侵入性的方式可以偵測感染：超音波下的羊水泥（sludge）（圖1）。Romero教授於2008年發表的文章中提到一個案例：抽取羊水泥，發現外觀呈現濃稠的黃色膿狀，顯微鏡下可見大量細菌和白血球（Am J Obstet Gynecol. 2008;198:135.e1-5）。另一個 2018 年發表的案例，羊水泥培養出念珠菌，產後臍帶表面也可見念珠菌膿瘍（J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 May;31(10):1279-1284）。
Romero教授和南韓團隊於2019年提出了一個治療子宮頸閉鎖不全的嶄新觀念：羊膜完整、未破水的子宮頸開一公分以上的孕婦，先確認羊水是否感染 （病菌培養或 PCR）或發炎 （羊水中白血球或 MMP-8, IL-6），有感染或發炎的孕婦，以三種抗生素治療（cefriaxone, clarithromycin, metronidazole），若一週內未生產，再次抽取羊水，評估感染／發炎是否緩解。研究結果顯示：抗生素可以治癒 75% 病人（9/12）的羊水感染/發炎，59%（13/22）病人可以成功於34週後生產或羊水不再感染／發炎（Am J Obstet Gynecol. 2019;221:140.e1-18）。
感染或發炎以抗生素治癒後，可再輔以子宮頸環紮手術。Romero敎授甚至曾提出一個案例，未環紮、僅以抗生素治療，子宮頸長度便由0.7公分，回復到2.1公分（submitted to J Matern Fetal Neonatal Med. 2020）。
結論：子宮頸閉鎖不全時，羊膜很接近或鼓出陰道中，即使羊膜完整，陰道菌叢仍能穿透羊膜，感染羊水。大約一半此類案例，羊膜腔已遭受感染。分析羊水是否感染／發炎，除了傳統的病菌葛蘭氏染色、培養、PCR、葡萄糖或白血球分析外，還可使用 IL-6 或 MMP-8 快篩試劑，更能提早診斷。抗生素能有效治療羊水感染／發炎，必要時輔以子宮頸環紮，能有效延長懷孕，減少早產及相關併發症。
2021年3-4月-3/7:【台兒知識庫】ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection
文／台兒診所 葛萱放射師
常見先天性感染的病原體有巨細胞病毒、弓漿蟲、人類微小病毒B19、水痘帶狀庖疹病毒、德國麻疹以及茲卡病毒。其中水痘帶狀庖疹病毒跟德國麻疹因爲疫苗普及接種，九成以上的孕婦都具有免疫力；茲卡病毒與旅遊史及接觸史有關，可以針對高風險族群進行篩檢。所以目前子宮內感染的篩檢主要是針對巨細胞病毒及弓漿蟲的感染。要確定胎兒有沒有感染必須要進行侵入性的羊水分析（PCR），會有三百到千分之一破水的風險，所以診斷子宮內胎兒感染前，應先釐清孕婦是否感染，其中受感染的孕婦有20%-50%的機率會經由胎盤將病原體傳給胎兒 (註1)，受感染的胎兒不一定都會出現症狀 (註2)。因此當超音波下高度懷疑有子宮內胎兒感染且孕婦為感染高風險族群時，再進一步做羊水檢查，便可以減少不必要的侵入性檢查及破水風險。
評估孕婦感染
評估孕婦是否為初次感染最常用的是血清 IgG 及 IgM 的抗體表現，以及IgG的親和力 (avidity)。感染後，體內會先偵測到 IgM，但 IgM 的偽陰性和偽陽性都高，其他病源感染或自體免疫疾病也會使 IgM 上升，因此必須藉由 IgG 以及 IgM 的共同表現去判斷。以最常見的先天性感染巨細胞病毒感染為例（圖一），感染初期，大部分的CMV specific-IgM (pattern A)會在2-3個月達到顛峰，隨後下降，但仍有少部分的CMV specific-IgM (pattern B)會持續存在體內被偵測到，所以並不能單純用IgM的含量去判斷是否為近期感染，要將CMV-specific IgG一起納入評估。當檢測出CMV-specific IgG及CMV specific-IgM均為陽性表現時，這時候要高度懷疑為近期感染，可以再搭配IgG 的親和力 (avidity) 檢查，IgG親和力會隨著感染時間增長而升高，當檢查結果顯示 IgG 親和力較低 (<15%) 則表示為近期六週內的感染，這時候就要去檢查胎兒是否有被傳染。
圖一：初次巨細胞病毒(CMV)感染
評估胎兒感染
要確診胎兒是否被感染只能抽羊水做PCR分析胎兒DNA，抽羊水的時機非常重要。必須在母體被感染後至少6-8週以及妊娠20週以上，羊水中 (也就是胎兒尿液) 才有足夠的病原體，能被偵測到。如果在孕婦感染的6-8週之內或是妊娠20週以前抽羊水，都可能出現偽陰性結果。
子宮內垂直傳染機率及症狀嚴重程度
大部分的感染病原體（巨細胞病毒、弓漿蟲病毒、人類微小病毒B19、水痘帶狀庖疹病毒）透過胎盤傳給胎兒的機率會隨著妊娠週數增加而上升，主要原因是因為懷孕到後期胎盤血管系統更完整使得病原體可以更容易通過胎盤進入胎兒體內，但是症狀嚴重程度卻是隨著妊娠週數增加而表現越輕微。也就是說，雖然在妊娠晚期垂直傳染機率較高，但是被感染的胎兒症狀表現卻較輕，甚至可能沒有症狀。
例外的是德國麻疹，德國麻疹在子宮內的垂直感染機率在懷孕初期最高，感染機率隨著週數增加反而下降。如果12週以前孕婦就確診感染德國麻疹時，胎兒可以不需要額外做侵入性的檢查，建議直接終止妊娠，因為約九成胎兒會被感染，而且造成嚴重異常。
最後總結，先天性感染的發生率低 (註3)，經由胎盤傳染給胎兒的傳染機率大約 20-50%，即使胎兒被確診感染也並不是所有胎兒都會有症狀，腦部、聽力和視力等功能性的表現要等到出生後才能評估，聽力甚至必須追蹤數年。所以在產前被確診的胎兒出生後仍須持續評估腦部、聽力、視力等發展。
註1: 垂直感染率 -- 巨細胞病毒: 30-40%，弓漿蟲: 20-50%，微小病毒B19: 25-32%
註2:先天性巨細胞病毒感染的胎兒，約 10-15% 出生時有症狀。
註3:生天性巨細胞病毒占所有新生兒 0.2-2.2%，另約僅千分之2-5 的孕婦於妊娠期間感染弓漿蟲。
參考資料：
Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, da Silva Costa F, D'Antonio F, Heath PT, Jones C, Malinger G, Odibo A, Prefumo F, Salomon LJ, Wood S, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.21991.
2021年3-4月-4/7:【台兒知識庫】ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic examination of the fetal central nervous system. Part 1: performance of screening examination and indications for targeted neurosonography
文／台兒診所 陳柔安放射師
神經管缺損（neural tube defects, NTD）是常見發生於中樞神經系統（central nervous system, CNS）上的異常，在活產新生兒中的發生率約0.1－0.2%。此篇除了回顧前一版檢查準則（practice guidelines）中，對於中期胎兒神經系統的檢查要點外，更詳述其臨床意義及增加新的觀點。檢查胎兒的神經系統必須要熟知正常的神經系統在不同週數下的影像表現，為了避免過早診斷抑或診斷錯誤，需熟記超音波下的影像表徵。
胎兒腦部及脊椎的成熟度會隨著週數有所改變，此篇作者針對中期胎兒CNS的結構評估，建議：
（1）在BPD平面（圖一）需觀察胎兒的頭顱型態、確認透明中膈腔（cavum septi pellucidi ,CSP）存在、丘腦、並量測腦室大小及觀察其變化。
（2）後顱窩部分（圖二）要觀察小腦及枕大池等
（3）確認脊椎的完整性。透明中隔腔約17-20週時可被觀察到，並持續存在至37週左右（兩頂骨距（biparietal diameter, BPD）約44-88 mm時），16週之前及37週後一般難以觀察到CSP。
胎兒晚期和新生兒早期CSP此空腔就會消失貼合形成中隔。若中期檢查胎兒神經系統時完全看不到CSP，就應注意可能存在嚴重的大腦異常，(通常與左右腦半球連結異常有相關，例如胼胝體發育不全（可見側腦室tear-drop sign / colpocephaly），其他高度相關的嚴重大腦異常還包括空腦症（holoprosencephaly），嚴重水腦（severe hydrocephaly）， 腦室中隔缺損合併視神經發育不全（septo-optic dysplasia）。
近年來對於CSP可見但型態異常也有文獻提出需排除部分胼胝體發育不全（partial agenesis of the corpus callosum）的可能。Guideline建議如果想在18週之前觀察腦部可以使用經腦室平面（transventricular）（圖三）及經小腦平面（transcerebellar）（圖四）去做觀察，例如在16週，雙側側腦室可看到高回音性的脈絡叢充斥在後角；檢查者應注意整個懷孕過程中胎兒腦部的變化，但目前在第二孕期初期的檢查尚未標準化。
脊椎結構篩檢取決於胎兒的姿勢，前一版檢查準則中提及在矢狀面（sagittal view）冠狀面（coronal view）及橫斷面（axial view）詳細檢查胎兒脊椎，此版作者強調在矢狀面下可以觀察脊髓（spinal cord）延伸並終止在腰椎第二至第三節（L2-L3）處，且必須確認皮膚的完整（圖五），高達97%的開放性脊柱裂可見小腦banana sign（Chiari-II malformation的表現）。
胎兒腦部核磁共振也是一重要的產前診斷工具，可使胎兒腦部檢查更加精確，但無論如何都應遵守標準的轉介程序，避免不必要的檢查，建議由嫻熟胎兒腦部發育的專家先做評估，確認有異常者才予以轉介。另外，有先天性神經系統異常的家族史、先前曾懷有CNS異常的胎兒、懷疑有子宮內胎兒感染的個案、染色體檢查（chromosomal microarray）有不明的片段缺失或增量、早期頸部透明帶篩檢時有腦部結構異常、中期懷疑有腦部或脊椎的異常及胎兒有先天性心臟病等，皆為發生神經系統異常的高危險族群，檢查者都必須提高警覺性。
圖一：經側腦室平面（Transventricular plane）（GA: 23+4 weeks）
透明中膈腔（Cavum septi pellucidi ,CSP），Th：丘腦（thalamic），Vp：側腦室（ventricular）（台兒診所提供臨床案例）
圖二：經小腦平面（Transcerebellar plane）（GA: 23+4 weeks）
CM：枕大池（cisterna magna），Th：丘腦 （thalamic）（台兒診所提供臨床案例）
圖三：經側腦室平面（Transventricular plane）（GA: 16+4 weeks）
CP：choroid plexuses （台兒診所提供臨床案例）
圖四：經小腦平面（Transcerebellar plane）（GA: 16+4 weeks）
C：小腦（Cerebellum），Th：丘腦（thalamic）（台兒診所提供臨床案例）
圖五：脊椎矢狀面（sagittal view）（GA: 23+ weeks）
A：背後皮膚的完整性
B：黃色箭頭處為脊髓（spinal cord）位置在腰椎第三節L3
C：薦尾椎末端皮膚的完整性
（台兒診所提供臨床案例）
參考資料：
Malinger G, Paladini D, Haratz KK, Monteagudo A, Pilu G, Timor‐Tritsch IE. ISUOG Practice Guidelines (updated): sonographic examination of the fetal central nervous system. Part 1: performance of screening examination and indications for targeted neurosonography. Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 56: 478–486. https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/uog.22145
2021年3-4月-7/7:【台日友好—日空下】日本的人工生殖技術
文／成功大學醫學院附設醫院小兒部 林永傑醫師
日本的出版事業興盛，無論是內容、排版、印刷都很精緻，這是台灣值得學習與經營的部份，同事也常常與我分享報章及雜誌，而「週刊医学界新聞（3402号）」則是2021年出現在辦公室的第一個刊物，主要內容是「生殖醫療與生命倫理」，在此與大家分享讀後心得。此期刊有完整的免費PDF，請上網搜尋「医學書院」，或是掃描以下的qr code即可閱讀。
2021年3-4月-5/7:【台兒『慘』科OB會】2020年9月26日 第40次『慘』科OB會後記
文／台兒診所 温姿敏放射師
Fetal Intracranial Hemorrhage（講者：彰化基督教醫院 謝聰哲醫師）
謝醫師帶來兩個最近診斷為胎兒顱內出血（intracranial hemorrhage, ICH）的案例，開啟了這次講題。超音波影像可見沒有血管供應的顱內腫塊，一剛開始出血為fresh hemorrhagic phase會呈現高回音（3至8天），隨著時間的進展到complete liquefying phase會看到呈現低回音的囊腫（7-28天），最後resolution phase時，曾出現的側腦室擴大及血塊可能會自行吸收消失（7-105天）。另外，也可能進而造成胎兒貧血的狀況，可利用MCA（middle cerebral artery）的PSV（peak systolic velocity）來評估，也可能進展為胎兒水腫。胎兒核磁共振是很好的鑑別工具，在T1 weighted imaging會呈現高訊號、在T2 weighted imaging會呈現低訊號，也可以更明確知道出血的位置，以及是否有其餘的腦部損傷與異常。
2021年3-4月-6/7:【台兒胎兒醫學工作坊】台兒第12屆胎兒醫學工作坊——「唇顎裂主題」後記
文／台兒診所 張婉婷放射師
圖一：台兒第12屆胎兒醫學工作坊，唇顎裂主題講師合照（左起：台兒葛萱放射師、台兒蘇婉婷放射師、台兒王儒萱護理師、台兒楊子逸醫師、埔里基督教醫院婦產科李文車醫師、臺北醫學大學附設醫院顱顏中心陳國鼎醫師、台兒張東曜醫師、臺北醫學大學附設醫院顱顏中心蔡宛祐協調師、臺北醫學大學附設醫院牙科陳姵璇醫師、臺北醫學大學附設醫院護理師潘禕琳護理師、台兒李佳恆放射師）
從台兒診所建立之初，台兒胎兒醫學工作坊一直是台兒每一年的大盛事，研討會主要是希望能建立起不同醫療單位間的溝通橋樑，並期許成為父母之間的共同語言。過去這幾年，台兒不間斷地往「多學科專業分工」方向前進，在今年課程的下半段，便著重在唇顎裂的產前及產後團隊上。
下午的課程由台兒楊子逸醫師揭開序幕，楊醫師在聯合門診裡見過許多孕婦及家庭成員在被告知寶寶是唇顎裂時表現的各種情緒，最多莫過於震驚及不安。面對唇顎裂寶寶出生後的各項不確定性，台兒胎兒唇顎裂聯合門診結合產前超音波影像診斷，搭配北醫顱顏中心陳國鼎醫師的產後照護諮詢，讓專業團隊用彼此間共通的語言來幫助唇顎裂個案的家長，解除他們心中的不安情緒。台兒統計2017年至2020年來台兒會診唇顎裂聯合門診的個案，若家屬們有參與唇顎裂諮詢，確切了解到產後的手術及照護，將近有9成的個案家屬願意繼續妊娠。
圖二：台兒胎兒唇顎裂聯合門診。（臺北醫學大學附設醫院顱顏中心陳國鼎醫師、台兒王儒萱護理、台兒楊子逸醫師、台兒李佳恆放射師、埔里基督教醫院婦產科醫師李文車醫師）
接下來由北醫顱顏中心陳國鼎醫師接棒演講，陳醫師積極地將全台各地的牙科、耳鼻喉科、語言治療師、精神科或是心理諮詢都串連起來，目的就是希望減少偏鄉唇顎裂個案長途跋涉就醫所帶來的不便，個案能從中獲得更妥善的照顧，藉此減低第一線照顧唇顎裂個案的疲憊與壓力。
在工作坊最後一個session，由北醫顱顏團隊其他科的醫師、治療師及護理師們共同帶領學員們認識唇顎裂個案的治療路程。首先由北醫齒顎矯正科－陳姵璇醫師講解口蓋的製作及如何配戴，長大後唇顎裂孩子的牙齒矯正及治療等；北醫耳鼻喉科－林哲玄醫師則提到唇顎裂孩子常合併中耳積液，說明了相關原因及治療方式。另外，若唇顎裂孩子在聽覺上有狀況，瑪利亞社會福利基金會－李琇菁語言治療督導會再進一步評估個案發音時的構音與共鳴，讓他們獲得正確的語言治療。再來由北醫精神科－黃宇鋭醫師說明無論為第一線的照顧者，都需保有彼此的喘息空間，需注意父母與孩子間的身心狀態；由北醫潘禕琳護理師講解唇顎裂寶寶在進行手術前後的照護；最後由北醫蔡宛祐協調師介紹唇顎裂的衛教、經濟、社福、術後照顧等相關資訊，協調師是醫療單位與家屬之間重要的溝通橋樑及監督角色。
圖三：台兒胎兒唇顎裂聯合門診，陳國鼎醫師提供懷有唇顎裂寶寶之個案家長產後治療及照護的諮詢。
最後，台兒在今年出版了「小兔兒要長大－唇顎裂療癒手冊」，此書彙整了不同唇顎裂分型及產後治療，並分享給全台第一線診斷的婦產科醫師們，以及懷有唇顎裂寶寶的個案。另外，台兒與北醫顱顏中心也共同舉辦「第一屆－胎兒唇顎裂產前到產後照護認証課程」，開班教授產後第一線的照顧者（如：產後護理之家護理師、新手家長）如何餵奶及配戴鼻膜，透過產前的實作練習課程，讓他們更有勇氣去面對產後唇顎裂寶寶的照顧，台兒也希望這些專業內容都能成為唇顎裂寶寶及家長們最強大、最堅強的後援。
相信在台兒川瀧塾及唇顎裂團隊的精彩發表下，各位學員都吸收到豐富的內容。在此感謝各位學員的支持，台兒第12屆台兒醫學工作坊正式下台一鞠躬，我們明年見！
「第12屆台兒胎兒醫學工作坊『台兒川瀧塾』主題後記」一文：https://taiji-clinic.blogspot.com/2021/02/2021-12-3812.html
