文／台兒診所 温姿敏放射師
Fetal Intracranial Hemorrhage（講者：彰化基督教醫院 謝聰哲醫師）
謝醫師帶來兩個最近診斷為胎兒顱內出血（intracranial hemorrhage, ICH）的案例，開啟了這次講題。超音波影像可見沒有血管供應的顱內腫塊，一剛開始出血為fresh hemorrhagic phase會呈現高回音（3至8天），隨著時間的進展到complete liquefying phase會看到呈現低回音的囊腫（7-28天），最後resolution phase時，曾出現的側腦室擴大及血塊可能會自行吸收消失（7-105天）。另外，也可能進而造成胎兒貧血的狀況，可利用MCA（middle cerebral artery）的PSV（peak systolic velocity）來評估，也可能進展為胎兒水腫。胎兒核磁共振是很好的鑑別工具，在T1 weighted imaging會呈現高訊號、在T2 weighted imaging會呈現低訊號，也可以更明確知道出血的位置，以及是否有其餘的腦部損傷與異常。
謝醫師提到可能造成ICH的原因有：孕婦癲癇、急性腹痛、藥物使用（例如：cocaine, aspirin, coumadin, heparin）、子癲前症、HELLP syndrome、單絨毛膜雙胞胎其一死亡造成存活的胎兒低血壓、車禍撞擊、血小板減少症（thrombocytopenia）、胎兒感染等等。最常見的診斷週數為妊娠26至33週，可能會造成發展遲緩、水腦、腦性麻痺、癲癇、甚至胎內或新生兒死亡，建議剖腹生產。雖然常見於第三孕期發生，但謝醫師拿出自己於19週診斷的個案，提醒大家任何孕程還是都有可以發生。最重要的鑑別診斷，需考慮腫瘤及感染，腦部的腫瘤可以靠Color Doppler尋找供應的血流作為鑑別，但是感染在腦部的影像表現非常相仿，建議列入排除項目。
ICH之後的胎兒表現可能沒有症狀，也可能胎動減少、因胎兒貧血造成的胎心變化性降低像正弦波（sinusoidal fetal heart rate）、因羊水過多造成早產。
ICH目前產前沒有好的分類方式，故是引用新生兒以germinal matrix出血的狀況描述：第一級是出血位置僅止於germinal matrix；預後不錯。第二級是出血滲入腦室少於一半；約有50%的預後是好的，但是要小心追蹤是否有腦部損壞的病灶。第三級是出血滲入腦室多於一半，且腦室擴大。第四級是同側的腦室旁白質出現出血性梗塞。一般第三級及第四級的預後很差，若決定中止妊娠是合理的選擇。不過，如果是單獨發生在硬腦膜外的（epidural）出血，預後是不錯的。
圖一、個案一：Grade 4 IVH with periventricular leukomalacia even with focal encephalomalacia porencephaly. （謝聰哲醫師提供臨床案例）
圖二、個案二：Epidural hematoma in left temporal region associated with mild subdural hemorrhage. （謝聰哲醫師提供臨床案例）
Bowel Dilatation: A case report（講者：台兒診所 温姿敏放射師）
此個案是約莫21週在外院，因為胎兒腸子比較漲而轉介過來台兒診所尋求第二意見，超音波底下可見腸子較亮，沒有腹水，羊水量也正常，腸子最大徑為10mm，原肛（anal pit）可見，沒有發現其餘結構異常；後續做了TORCH screening結果為正常，也有請孕婦考慮進一步遺傳診斷。接著一路追蹤到29週（圖三），腸子越來越漲，但依舊是沒有腹水出現，羊水量也正常；針對漲大的腸子研究（圖四），認為是小腸接到大腸的部份發生腸道轉位異常（intestinal malrotation），懷疑之後腸子有可能會破裂，故安排會診小兒外科說明出生後可能的處置方式。
出生後發現原來這個漲大的部份其實是迴腸旁邊長出來的假性囊腫（pseudocyst），大小約莫六公分；所以這個個案的診斷應該是胎便性腹膜炎（meconium peritonitis）。胎便性腹膜炎是指腸子因為缺血、或異常、或感染而破掉，胎便就會漏出來，造成嚴重的化學性腹膜炎，進而產生腹水，在發炎的過程會產生鈣質沉積，附著在腹膜上、或是腹腔裡的器官。鈣質沉積之後有不同的走向：比較幸運的腸子會自己癒合起來，腹水也會消失，只留存一些鈣化；如果腸子沒有癒合起來，胎便一直漏出來，發炎反應很強，則會產生假性囊腫把這些物質包住。因此這個個案應該是曾經腸子破掉、曾經發生腹水、後來腸子的破洞自行癒合了，僅留下假性囊腫，只是我們接觸該個案的歷程並不典型時，故沒有想到這個診斷。該假性囊腫與迴腸相接的地方有一小段已經壞死，因此有切掉少部份迴腸，再做吻合手術（end-to-end anastomosis），預後是滿不錯的。
圖三、21週、26週、27週、28週、29週追蹤腸子的形態與最大徑。
圖四、29週漲大的腸子影像。 （台兒診所提供臨床案例）
