文／台兒診所 葛萱放射師
常見先天性感染的病原體有巨細胞病毒、弓漿蟲、人類微小病毒B19、水痘帶狀庖疹病毒、德國麻疹以及茲卡病毒。其中水痘帶狀庖疹病毒跟德國麻疹因爲疫苗普及接種，九成以上的孕婦都具有免疫力；茲卡病毒與旅遊史及接觸史有關，可以針對高風險族群進行篩檢。所以目前子宮內感染的篩檢主要是針對巨細胞病毒及弓漿蟲的感染。要確定胎兒有沒有感染必須要進行侵入性的羊水分析（PCR），會有三百到千分之一破水的風險，所以診斷子宮內胎兒感染前，應先釐清孕婦是否感染，其中受感染的孕婦有20%-50%的機率會經由胎盤將病原體傳給胎兒 (註1)，受感染的胎兒不一定都會出現症狀 (註2)。因此當超音波下高度懷疑有子宮內胎兒感染且孕婦為感染高風險族群時，再進一步做羊水檢查，便可以減少不必要的侵入性檢查及破水風險。
評估孕婦感染
評估孕婦是否為初次感染最常用的是血清 IgG 及 IgM 的抗體表現，以及IgG的親和力 (avidity)。感染後，體內會先偵測到 IgM，但 IgM 的偽陰性和偽陽性都高，其他病源感染或自體免疫疾病也會使 IgM 上升，因此必須藉由 IgG 以及 IgM 的共同表現去判斷。以最常見的先天性感染巨細胞病毒感染為例（圖一），感染初期，大部分的CMV specific-IgM (pattern A)會在2-3個月達到顛峰，隨後下降，但仍有少部分的CMV specific-IgM (pattern B)會持續存在體內被偵測到，所以並不能單純用IgM的含量去判斷是否為近期感染，要將CMV-specific IgG一起納入評估。當檢測出CMV-specific IgG及CMV specific-IgM均為陽性表現時，這時候要高度懷疑為近期感染，可以再搭配IgG 的親和力 (avidity) 檢查，IgG親和力會隨著感染時間增長而升高，當檢查結果顯示 IgG 親和力較低 (<15%) 則表示為近期六週內的感染，這時候就要去檢查胎兒是否有被傳染。
圖一：初次巨細胞病毒(CMV)感染
評估胎兒感染
要確診胎兒是否被感染只能抽羊水做PCR分析胎兒DNA，抽羊水的時機非常重要。必須在母體被感染後至少6-8週以及妊娠20週以上，羊水中 (也就是胎兒尿液) 才有足夠的病原體，能被偵測到。如果在孕婦感染的6-8週之內或是妊娠20週以前抽羊水，都可能出現偽陰性結果。
子宮內垂直傳染機率及症狀嚴重程度
大部分的感染病原體（巨細胞病毒、弓漿蟲病毒、人類微小病毒B19、水痘帶狀庖疹病毒）透過胎盤傳給胎兒的機率會隨著妊娠週數增加而上升，主要原因是因為懷孕到後期胎盤血管系統更完整使得病原體可以更容易通過胎盤進入胎兒體內，但是症狀嚴重程度卻是隨著妊娠週數增加而表現越輕微。也就是說，雖然在妊娠晚期垂直傳染機率較高，但是被感染的胎兒症狀表現卻較輕，甚至可能沒有症狀。
例外的是德國麻疹，德國麻疹在子宮內的垂直感染機率在懷孕初期最高，感染機率隨著週數增加反而下降。如果12週以前孕婦就確診感染德國麻疹時，胎兒可以不需要額外做侵入性的檢查，建議直接終止妊娠，因為約九成胎兒會被感染，而且造成嚴重異常。
最後總結，先天性感染的發生率低 (註3)，經由胎盤傳染給胎兒的傳染機率大約 20-50%，即使胎兒被確診感染也並不是所有胎兒都會有症狀，腦部、聽力和視力等功能性的表現要等到出生後才能評估，聽力甚至必須追蹤數年。所以在產前被確診的胎兒出生後仍須持續評估腦部、聽力、視力等發展。
註1: 垂直感染率 -- 巨細胞病毒: 30-40%，弓漿蟲: 20-50%，微小病毒B19: 25-32%
註2:先天性巨細胞病毒感染的胎兒，約 10-15% 出生時有症狀。
註3:生天性巨細胞病毒占所有新生兒 0.2-2.2%，另約僅千分之2-5 的孕婦於妊娠期間感染弓漿蟲。
參考資料：
Khalil A, Sotiriadis A, Chaoui R, da Silva Costa F, D'Antonio F, Heath PT, Jones C, Malinger G, Odibo A, Prefumo F, Salomon LJ, Wood S, Ville Y. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in congenital infection. Ultrasound Obstet Gynecol 2020. DOI: 10.1002/uog.21991.
