文／台兒診所 周昱青醫師
全世界每年有一千五百萬名早產兒出生，早產是五歳以下嬰幼兒死亡的主因。
70%的早產案例是自發性的，另外30%則是有醫療原因，為了母胎健康，不得不讓胎兒提早娩出（例如：嚴重子癲前症）。醫學界多年的研究和分析，已證實有些早產是可以預測和防止的：那就是目前廣為採用的全面性孕期子宮頸長度篩檢，搭配黃體素的使用（或／和子宮頸環紮）。
早產族群中，有一部分原因是子宮閉鎖不全（cervical insufficiency），它的定義是「沒有子宮收縮時，子宮頸無法關緊、無法守護好懷孕。」隨著子宮頸打開，胎膜也會外露，鼓出到陰道中。若24週以前胎兒早產娩出，存活機率微乎其微。
子宮頸環紮術由印度Vithal Shirodkar教授於1955年發表，手術時必須將子宮頸黏膜切開，環紮後，再將黏膜縫合。另一種縫合法，不需切開黏膜，直接環紮，是由澳洲墨爾本Ian A McDonald教授發表。子宮頸環紮可能有三種時機：緊急性（子宮頸已開、羊膜可能鼓出）、預防性（有早產病史）、超音波下子宮頸短。
目前對於子宮頸已開或縮短時的緊急環紮做法，是基於2003年AJOG上發表的研究：相較於臥床組，環紮組的早產和新生兒併發症都較少（34週前早產：100% vs. 53.9%, p=0.02；新生兒併發症：100% vs. 62.5%, p=0.02）（Am J Obstet Gynecol. 2003 Oct; 189(4):907-10）。雖然療效明確，但子宮頸環紮仍有併發症，包括破水、出血、早產現象和感染。18.6%接受手術者，不幸感染，嚴重時可能導致敗血性休克，甚至死亡。所以術前的評估和術中操作，都必須格外謹慎。
至於預防性環紮，研究指出（Am J Obstet Gynecol. 2001 Nov;185(5):1106-12）：不建議只因過往懷孕曾有子宮頸閉鎖不全病史，而不論目前子宮頸長短、一律直接環紮。建議先觀察至27週，期間若子宮頸縮短至25mm以下才環紮，可有效減少早產及新生兒併發症。
羊膜和羊水可說是胎兒的防護罩，可以阻隔外界病菌入侵。但是，完整的羊膜，是否能確保羊水不受陰道病菌感染？Roberto Romero教授在1992年的研究中發現：一半以上（51.5%）子宮頸閉鎖不全的羊膜腔中已遭受感染（葛蘭氏染色或培養），最常見的病原菌是陰道常見菌叢，如 Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Gandida albicans, Fusobacterium supp…等等（Am J Obstet Gynecol 1992;167(4 Pt 1):1086-91）。
以往，評估羊水是否受感染（infection）或發炎（inflammation），除了葛蘭氏染色或病菌培養，也會檢測羊水中葡萄糖濃度是否下降及白血球是否上升。近年來，更發展出IL-6和MMP-8的快篩試劑，抽取羊水後即可在病床邊操作，其濃度變化甚至比葡萄糖或白血球變化更早，可以更即時準確的偵測羊水感染或發炎。
除了抽取羊水檢測病菌，也有其他非侵入性的方式可以偵測感染：超音波下的羊水泥（sludge）（圖1）。Romero教授於2008年發表的文章中提到一個案例：抽取羊水泥，發現外觀呈現濃稠的黃色膿狀，顯微鏡下可見大量細菌和白血球（Am J Obstet Gynecol. 2008;198:135.e1-5）。另一個 2018 年發表的案例，羊水泥培養出念珠菌，產後臍帶表面也可見念珠菌膿瘍（J Matern Fetal Neonatal Med. 2018 May;31(10):1279-1284）。
Romero教授和南韓團隊於2019年提出了一個治療子宮頸閉鎖不全的嶄新觀念：羊膜完整、未破水的子宮頸開一公分以上的孕婦，先確認羊水是否感染 （病菌培養或 PCR）或發炎 （羊水中白血球或 MMP-8, IL-6），有感染或發炎的孕婦，以三種抗生素治療（cefriaxone, clarithromycin, metronidazole），若一週內未生產，再次抽取羊水，評估感染／發炎是否緩解。研究結果顯示：抗生素可以治癒 75% 病人（9/12）的羊水感染/發炎，59%（13/22）病人可以成功於34週後生產或羊水不再感染／發炎（Am J Obstet Gynecol. 2019;221:140.e1-18）。
感染或發炎以抗生素治癒後，可再輔以子宮頸環紮手術。Romero敎授甚至曾提出一個案例，未環紮、僅以抗生素治療，子宮頸長度便由0.7公分，回復到2.1公分（submitted to J Matern Fetal Neonatal Med. 2020）。
結論：子宮頸閉鎖不全時，羊膜很接近或鼓出陰道中，即使羊膜完整，陰道菌叢仍能穿透羊膜，感染羊水。大約一半此類案例，羊膜腔已遭受感染。分析羊水是否感染／發炎，除了傳統的病菌葛蘭氏染色、培養、PCR、葡萄糖或白血球分析外，還可使用 IL-6 或 MMP-8 快篩試劑，更能提早診斷。抗生素能有效治療羊水感染／發炎，必要時輔以子宮頸環紮，能有效延長懷孕，減少早產及相關併發症。
