文／成大醫院婦產科 林廷謙醫師
台兒工作坊吸收溫故知新已成為每年的例行公事，本年度再次盛大舉辦，由來自國內外各領域的專家學者帶來豐富的知識盛宴，充實且充滿挑戰性。
本次工作坊的重點在於周產期的預防醫學，特別是針對產科的夢魘子癲前症進行討論。來自國外的學者如越南的Long Nguyen Haong醫師、印尼的Kusuma Aditya醫師及日本的Nobuhiko Hayashi醫師，各自帶來目前最前沿的子癲前症篩檢策略。產科醫師嘗試攻克子癲前症的歷史由來已久，除了評估孕婦的個人體徵、血壓、家族病史等因素，我們可測量子宮動脈血流Pulse Index（PI）進一度優化預測的準確率。若在第一孕期發現風險升高，研究顯示服用Aspirin可顯著降低34週前發生子癲前症達82%，若藥物遵從性高，37週前發生子癲前症的也可減少76%。FMF團隊提出Aspirin-related Shift Model，顯示服用Aspirin可顯著延後子癲前症發生的週數約4週左右，進一步分析ASPRE trial與FORECAST trial的資料，顯示服用Aspirin可在第二及第三孕期延緩Metabolic gestational age。許多研究已顯示服用Aspirin可降低早期子癲前症的發生，但是對於晚期子癲前症的幫助較少，因此中晚期的子癲前症風險評估也很重要。除了抽血檢驗sFLT-1與PlGF外，也可加入眼動脈（Ophthalmic artery, OA）的血流評估，研究顯示OA的P1/P2 ratio（OA-PR）對pre-eclampsia有顯著的預測能力，甚至有可能取代sFLT-1/PlGF的地位，又因為其方便操作容易學習的特性，具有很高的發展潛力。目前尚需要累積更多的臨床資料，以證實OA-PR在臨床上的應用效度。再者，針對足月後發生子癲前症的風險，可於36週進行子癲前症風險評估，再根據結果決定生產時間，以避免子癲前症造成的周產期併發症，若再加上OA-PR的評估可進一步提高預測準確率。種種發展顯示突破子癲前症的決心，也期待未來的工具能進一步減少子癲前症造成的困擾。
在產前診斷之後，下一個問題往往就是我們是否有能力處理。除了出生後進行治療，現行的發展嘗試將治療期程提前至懷孕中的胎兒治療，盡早處理才能避免腦部、肺部等在胎兒發育過程中累積傷害，如腦部Vein of Galen malformations栓塞、神經管缺損的修補，或者透過支氣管氣球阻塞（FETO）以處理橫膈膜缺損造成的肺部發育不良。除侵入性的治療外，目前也有許多團隊在發展產前的酵素替代療法（Enzyme replacement therapy）、幹細胞治療或基因治療，以達到非侵入性的胎兒治療，減少出生後的併發症。再者，針對胎兒的心律不整，經過詳細的分類後對症下藥，也可有相當的治療效果，若口服藥物效果不佳，也可考慮胎兒腹腔內的藥物注射，以減少胎兒心律不整造成的胎兒心臟衰竭。胎兒治療的發展提供產前診斷後的攻城利器，提供病患面對胎兒的疾病另一個選擇。
第二天的課程著重於產前胎兒中樞神經的評估。傳統上從水平切面切入，再加上矢狀及冠狀切面，可診斷絕大部分已知的腦部病變。除此之外，可藉由觀察Cavum septi pallucidi初步的篩檢胼胝體的缺失；後顱窩（posterior fossa）的評估除了Transcerebellar plain外，應觀察的四腦室是否有連通，加上矢狀切面評估小腦與腦幹的角度，可提供小腦病變鑑別診斷充足的依據，並對胎兒的預後有充足的預估。在Guideline之外，也有學者嘗試增加其他的標準平面及3D重建模型以評估胎兒的大腦皺褶發展，目前的統計結果已顯示其評分系統對大腦皮質的病變有很好的診斷率。除超音波外，若再加上核磁共振，可對胼胝體缺失有更好的診斷能力，或者更完整的評估大腦皮質的分層及發育。短短一天的課程涵蓋胎兒中樞神經最基本的評估到未來發展，著實受益良多。
本次兩天的課程相當充實，有幸參與台兒每年度的盛會，系統性的回顧重要的胎兒超音波診斷，並學習國際上前沿的胎兒診斷、治療知識，明年的盛會令人期待。
