文／臺北榮民總醫院婦女醫學部 陳冠宇醫師
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| 陳冠宇醫師與日本師長們的合影 |
日本神奈川縣立兒童醫療中心（Kanagawa Children Medical Center）是日本首屈一指的兒童專責醫療中心之一，此中心每年診斷超過200個先天性心臟病的胎兒，也執行非常多的先天性心臟病手術與胎兒手術。因為專精於產前診斷與新生兒的照護，他們的新生兒團隊對於新生兒照護，尤其是極低體重的早產兒與先天性胎兒異常的治療成果非常優異。這次感謝葉長青主任、台兒診所張東曜院長的協助，讓我有機會能與川瀧元良醫師認識，並到此醫療中心短期進修5週，學習胎兒心臟超音波。
日本的制度與台灣並不相同，終止妊娠的週數限制在22週，22週以後依法不能進行人工流產。因此，在日本可以比台灣看到更多的胎兒異常，包含許多複雜性的先天性心臟病（CHD）。先天性心臟病是相對常見的胎兒結構異常，在新生兒中發生機率約為1%，若父母或是兄弟姊妹有先天性心臟病史的話，發生機率可能會升高到3-5%。不同程度的先天性心臟病，可能會在出生後立即有新生兒發紺或低血壓的情況，若在產前正確診斷先天性心臟病的嚴重程度，對於新生兒的預後有非常大的幫助。
在日本若在產檢過程中懷疑CHD，會轉診到大型醫療中心做確認，而以東京都重要的胎兒醫療中心為例，大部分的CHD確認診斷，會由兒童心臟科醫師負責執行產前胎兒心臟超音波。平時白天的時間，我會跟著兒童心臟科的川瀧元良醫師與池川健醫師，看各種從其他醫院轉過來的心臟異常個案。日本的轉診醫療制度做得非常確實，轉到神奈川兒童醫療中心追蹤的個案，絕大部分都是複雜性心臟病，像是少見的heterotaxy syndrome，在短期進修的幾週內就看了五個實際案例。有時候若碰到單純性心室中膈缺損（VSD），因為胎兒預後佳，出生後不一定會有立即的症狀，有時候他們還會請孕婦回原醫院就近追蹤即可。
我進修的白天時間，主要是跟在兩位醫師後面看胎兒心臟超音波檢查（跟診），常常同一時間也會有其他日本的年輕醫師、放射師一同觀看超音波，每位孕婦大概會花上40-60分鐘的時間檢查，若孕婦狀況允許，兩位醫師都會先徵求病人同意，然後會特別留10-20分鐘的時間給我們實際掃孕婦的超音波，這對於胎兒異常的教學、與年輕世代的知識傳承有著非常大的幫助。
每週四下午，我會一同參與他們的多專科團隊會議，科別包含婦產科、小兒科、兒童心臟科、外科團隊，每次的內容都會先討論前幾個禮拜開刀的個案，其中又以胎兒心臟外科手術為大宗，接下來就會討論現在住院的個案與未來將會生產的個案，每個個案討論都會從超音波影像的瀏覽開始，讓參與開會的人都能了解產前的胎兒診斷，若胎兒預計生產，則會討論接下來的處置與何時需要階段性手術。除此之外，川瀧元良醫師每個禮拜還會有一到兩次的夜間線上視訊會議，與其他醫院的醫師一起討論困難個案，建立胎兒診斷的學習網，並常常視訊演講，討論與胎兒異常相關的題目。
雖然神奈川醫療中心的胎兒異常個案數很多，但是對於相對罕見的複雜性先天性心臟病，還是沒有辦法在短時間就能觀察到各種案例。川瀧元良醫師深知罕見、複雜CHD個案的重要性，他花了大量的時間留存與整理此醫院幾十年來的心臟異常個案，並用STIC特殊影像檔案的方式，留存了上千個胎兒異常個案，建立起完善的資料庫。在我來此醫院觀摩的幾個禮拜中，除了現場觀摩來檢查胎兒結構的孕婦以外，剩下一大半的時間都是利用STIC在學習更罕見的胎兒心臟異常。川瀧元良醫師也會花許多額外的下班時間來跟我解釋我看不懂的STIC影像，這對於了解複雜性心臟病有非常大的幫助。
以下再利用一些篇幅簡介一下神奈川醫療中心胎兒心臟超音波的常規流程：
Structural scan:
- Determine the fetus left side and right side (situs)
- Abdominal section: Gastric bubble (Lt), Descending aorta (D-Ao)(Lt), Inferior vena cava (IVC)(Rt)
- Four Chamber view (4CV): Apical & Lateral 4CV
- Measure Cardiothoracic area ratio (CTAR)
- Cardiac axis (normal 35 – 65 degree)
- Ventricles equal in size, check RV / LV wall motion
- Use color flow mapping:
- Two AV-valve flow (evaluate the regurgitation)
- Foramen ovale flow from right to left atrium
- Check septal defects using Lateral 4CV (type III, IV VSD)
- PV return to the LA (check both B-mode and color flow mapping)
- RPV / LPV normal waveform
- Left and right ventricular outflow tract (LVOT/RVOT)
- No VSD (type II) on the outflow tract
- Check the aortic riding (great vessel crossing)
- Check the MPA and A-Ao flow (normal around 80-100 cm/s)
- If > 120 cm/s, suspect PS or AS
- Three vessel view (3VV), three vessel tracheal view (3VT)
- MPA – Ao – SVC from left to right
- Size of vessel diameter: MPA >= Ao > SVC (can measure diameter)
- Aortic arch on the left side of the trachea (left aortic arch)
- Same direction flow and similar size of MPA and Ao into the D-Ao
- Confirm the aortic arch and ductal arch view
- Measure the aortic isthmus
- The aortic isthmus diameter is almost equal to the estimated fetal weight (EFW)(kg)
- EFW 1.5kg, isthmus 1.5 mm
- EFW 2.0Kg, isthmus 2.0 mm
- EFW 2.5Kg, isthmus 2.5 mm
- Check the Ductus venosus flow under the sagittal view
Functional scan:
- Cardiothoracic area ratio (CTAR)
- Normal range around 0.2 to 0.35
- Tei index on the outflow tract
- Formula: (ICT+IRT) ÷ ET
- Normal range: Left ventricle: 0.35-0.53 ; Right ventricle : 0.35-0.43
- Fractional shortening rate by M-mode
- Formula: (End-diastolic VD – End-systolic VD) ÷ End-diastolic VD
(VD = ventricular diameter) - Normal range: >0.28
- + dp/dt in case with holosystolic TR or MR (Heart failure)
- Formula:
dp = pressure gradient from 0.5 m/s to 2.5 m/s = (2.5m/s x 2.5m/s x 4 – 0.5m/s x 0.5m/s x 4) = 24 mmHg;
dt = measure the time(second) of TR/MR flow from 0.5 m/s to 2.5 m/s. - Normal range: > 900 mmHg/s
- < 900 mmHg/s: abnormal heart contractility
- < 400 mmHg/s: severe, poor heart contractility
- Ventricular filling pattern
- Normal: biphasic filling (E/A wave)
- Abnormal: monophasic filling
- Ductus venosus (DV) and umbilical vein (UV) waveform
- Abnormal: DV with AEDV or REDV; UV with pulsations
- Measure the Cardiovascular profile (CVP) (參見下表)
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| Measure the Cardiovascular profile (CVP) |
最後，真的非常感謝川瀧元良醫師，他讓我感受到日本醫師的認真態度與職人精神，也感謝他的熱情教導。除了神奈川兒童醫療中心進修以外，他也藉由他的人脈，讓我參觀了東京大學附設醫院（松井彦郎、益田瞳、小澤由衣醫師）、國立成育醫療機構（金基成、小澤克典醫師）、東邦大學醫療中心（與田仁志醫師、增本健一醫師）、柿生產婦人科診所、FMF Japan - Tokyo Bay Makuhari診所（林伸彥醫師）。在國立成育醫療機構也剛好看到了一個胎兒胸水引流導管放置的胎兒治療。短短的五週日本進修所學甚豐，每位師長的教導至今都猶如在耳，希望能將所學到的知識造福台灣的孕婦，為台灣塑造更好的周產期環境。
