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2017/05/02

6月-2/4 : 子癇前症的第一孕期預測

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文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2017 / 3
  • Introduction

子癇前症一直是產科的重要疾病,母胎安全的重大威脅。它的發生率據文獻約3%-8%,台灣地區的統計約1%-2%[1]。子癇前症的定義傳統上是高血壓合併蛋白尿。然而由於它是一個綜合症,也有許多子癲症是發生在沒有蛋白尿的情形下,美國婦產科醫學會(ACOG)[2]和世界妊娠高血壓研究組織(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP)[3]在2014年修正了子癇前症的定義:

基本定義
血壓 140/90 mmHg after GA 20 weeks,合併
蛋白尿 300 mg/24 hrs > 1+ dipstick Spot urine Protein/Creatinine 0.3 mg/dl
若有高血壓沒有蛋白尿,有下列之一器官損傷
血小板 < 100,000
腎功能 serum Creatinine > 1.1 mg/dL 或兩倍上升
肝功能 ALT/AST 兩倍上升
肺水腫
頭痛 / 視力模糊


  • Evaluating screening tools


在我們討論子癇前症的預測之前,我們必須要認識評估檢測工具效果的方法:常見的有Sensitivity (敏感度)/Specificity (特異度),和Positive predictive value (陽性預測值)/Negative predictive value (陰性預測值)。Sensitivity是指有病的人其檢測結果是陽性的比率;Specificity是指沒有病的人檢測結果是陰性的比率。Positive predictive value是檢測結果陽性而確實得病的比率;Negative predictive value是檢測結果陰性而確實未得病的比率。Sensitivity和specificity著重在檢測本身的準確度,和疾病的盛行率無關。也就是說,sensitivity是100個有病的人來做檢測,該工具能夠抓出多少個。Positive predictive value較具有實際臨床相關性,其高低會受到疾病盛行率的影響,當檢測工具的敏感度和特異度不變時,疾病盛行率越高,陽性預測值越高。並且,在盛行率較低時,陽性預測值隨盛行率增大而上升的趨勢更快。打個比方來解釋,預測子癇前症就如裝警報器預測颱風是否會來。Sensitivity是我們裝了一個警報器,來了100個颱風中它響了幾次。Positive predictive value是警報器響了100次的情況下,颱風實際來了幾個。如果我們將警報器裝在颱風本來就很少的地區,它的Positive predictive value並不佳。因此診斷試驗在臨床應用中,我們也需要根據疾病盛行率來深入分析結果。以子癇前症的狀況來說,其盛行率約3%-5%,即便在檢測工具的sensitivity和specificity皆達到90%的情況下,該工具的Positive predictive valve最高約是30%。這也是一直有人在質疑子癇前症預測的臨床實用性的原因,除了篩檢的醫療成本外,在預測結果出爐後,短期內確診和處置方式與建議也尚未完整[4]。


Technical precision
Clinical precision
Sensitivity:
% of patients with the disease who have a positive test
Positive predictive value:
% of patients with a positive test who have the disease
Specificity:
% of patients without disease who test negative
Negative predictive value:
% of patients with a negative test who are without disease
Unaffected by prevalence Changed by prevalence


  • First trimester preeclampsia screening
子癇前症的第一孕期篩檢測量項目包括maternal characteristics、medical and obstetric history、mean arterial pressure、uterine artery pulsatility index和serum PAPP-A and PlGF。目前可大致分為兩種篩檢做法:(1)各國的guidelines多半較保守,以maternal characteristics and history-based角度的出發,若有一個以上的major risk factor或是兩個以上的minor risk factors,則建議使用Aspirin預防子癇前症。(2)英國Fetal Medicine Foundation (FMF)為首所提出綜合病史、超音波和血液指標的風險評估。



NICE
USA
CAN
AUS
WHO
Previous PE
M
M
M
Hypertension
M
M
M
Diabetes
M
M
M
Renal disease
M
M
M
Autoimmune disease (SLE, APS)
M
M
M
Multiple pregnancy
m
M
M
Obesity BMI >30 or 35
m
m
m

Advanced age >35 or 40
m
m
m

Nulliparity
m
m
m

Family history of PE
m
m
m

Pregnancy interval >10 years
m
m
m




根據2016年AJOG的文章[5],第一孕期子癇前症篩檢在false positive rate 10%下,對於子癇前症的detection rate如下:



<32 weeks
32-36+6 weeks
37-39+6 weeks
Maternal factors
53%
48%
41%
+MAP
65%
58%
48%
+MAP, UTPI
80%
67%
49%
+MAP, UTPI, PAPP-A
83%
66%
50%
+MAP, UTPI, PAPP-A, PlGF
89%
71%
54%



我們可以發現,第一孕期子癇前症篩檢對於early-onset (<34 weeks)的preeclampsia有較好的偵測率。如果我們只用history-based的方式做篩檢,偵測率是53%。再測量孕婦血壓,可增加至65%。診間如果有超音波可做都卜勒血流,測量孕婦子宮動脈血流可再提升至80%。若孕婦有做唐氏症篩篩檢 (有驗PAPP-A) 或整套子癇前症篩檢,偵測率可到83%-89%。而這第一孕期子癇前症篩檢的Positive predictive value約為6%-18%。

  • Aspirin
對於子癇前症的高風險群,目前建議自12週起,最晚16週起,使用低劑量Aspirin來預防。首先,Aspirin並未被發現會增加母體胎盤剝離、產後大出血和新生兒腦室出血等併發症,在懷孕使用的安全性可。然而,目前支持Aspirin用來預防子癇前症的大型文獻,其中高危險群的定義多數是以history-based,或許有加上子宮動脈血流。目前有臨床試驗 (ASPRE) 在進行,針對綜合病史、超音波和血液指標高風險的族群,研究Aspirin是否有幫助,其結果備受期待。有人可能會問說,既然Aspirin安全又便宜,為什麼不每一個孕婦都給Aspirin來預防子癇前症。這其中仍須考量Aspirin對於低風險族群是否有(不好)影響,有些人對Aspirin會有resistance或是過敏反應,以及Aspirin可能會造成的腸胃不適等問題。

  • References
[1] Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Jun;54(3):270-4
[2] Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31
[3] Pregnancy Hypertens. 2014 Apr;4(2):97-104
[4] Nat Rev Nephrol. 2014 Sep;10(9):531-40
[5] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12