文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2017 / 3
- Introduction
子癇前症一直是產科的重要疾病，母胎安全的重大威脅。它的發生率據文獻約3%-8%，台灣地區的統計約1%-2%[1]。子癇前症的定義傳統上是高血壓合併蛋白尿。然而由於它是一個綜合症，也有許多子癲症是發生在沒有蛋白尿的情形下，美國婦產科醫學會(ACOG)[2]和世界妊娠高血壓研究組織(International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy, ISSHP)[3]在2014年修正了子癇前症的定義：
基本定義
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| 血壓 ≥ 140/90 mmHg after GA 20 weeks，合併 蛋白尿 ≥ 300 mg/24 hrs 或 > 1+ dipstick 或 Spot urine Protein/Creatinine ≥ 0.3 mg/dl |
若有高血壓沒有蛋白尿，有下列之一器官損傷
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| 血小板 < 100,000 腎功能 serum Creatinine > 1.1 mg/dL 或兩倍上升 肝功能 ALT/AST 兩倍上升 肺水腫 頭痛 / 視力模糊 |
- Evaluating screening tools
在我們討論子癇前症的預測之前，我們必須要認識評估檢測工具效果的方法：常見的有Sensitivity (敏感度)/Specificity (特異度)，和Positive predictive value (陽性預測值)/Negative predictive value (陰性預測值)。Sensitivity是指有病的人其檢測結果是陽性的比率；Specificity是指沒有病的人檢測結果是陰性的比率。Positive predictive value是檢測結果陽性而確實得病的比率；Negative predictive value是檢測結果陰性而確實未得病的比率。Sensitivity和specificity著重在檢測本身的準確度，和疾病的盛行率無關。也就是說，sensitivity是100個有病的人來做檢測，該工具能夠抓出多少個。Positive predictive value較具有實際臨床相關性，其高低會受到疾病盛行率的影響，當檢測工具的敏感度和特異度不變時，疾病盛行率越高，陽性預測值越高。並且，在盛行率較低時，陽性預測值隨盛行率增大而上升的趨勢更快。打個比方來解釋，預測子癇前症就如裝警報器預測颱風是否會來。Sensitivity是我們裝了一個警報器，來了100個颱風中它響了幾次。Positive predictive value是警報器響了100次的情況下，颱風實際來了幾個。如果我們將警報器裝在颱風本來就很少的地區，它的Positive predictive value並不佳。因此診斷試驗在臨床應用中，我們也需要根據疾病盛行率來深入分析結果。以子癇前症的狀況來說，其盛行率約3%-5%，即便在檢測工具的sensitivity和specificity皆達到90%的情況下，該工具的Positive predictive valve最高約是30%。這也是一直有人在質疑子癇前症預測的臨床實用性的原因，除了篩檢的醫療成本外，在預測結果出爐後，短期內確診和處置方式與建議也尚未完整[4]。
Technical precision
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Clinical precision
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| Sensitivity: % of patients with the disease who have a positive test |
Positive predictive value: % of patients with a positive test who have the disease |
| Specificity: % of patients without disease who test negative |
Negative predictive value: % of patients with a negative test who are without disease |
| Unaffected by prevalence | Changed by prevalence |
- First trimester preeclampsia screening
NICE
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USA
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CAN
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AUS
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WHO
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| Previous PE |
M
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M
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M
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●
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| Hypertension |
M
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M
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M
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●
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●
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| Diabetes |
M
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M
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M
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●
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●
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| Renal disease |
M
|
M
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M
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●
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●
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| Autoimmune disease (SLE, APS) |
M
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M
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M
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●
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●
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| Multiple pregnancy |
m
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M
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M
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●
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●
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| Obesity BMI >30 or 35 |
m
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m
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m
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●
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| Advanced age >35 or 40 |
m
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m
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m
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●
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| Nulliparity |
m
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m
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m
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●
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| Family history of PE |
m
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m
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m
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●
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| Pregnancy interval >10 years |
m
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m
|
m
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●
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根據2016年AJOG的文章[5]，第一孕期子癇前症篩檢在false positive rate 10%下，對於子癇前症的detection rate如下：
<32 weeks
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32-36+6 weeks
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37-39+6 weeks
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| Maternal factors |
53%
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48%
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41%
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| +MAP |
65%
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58%
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48%
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| +MAP, UTPI |
80%
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67%
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49%
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| +MAP, UTPI, PAPP-A |
83%
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66%
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50%
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| +MAP, UTPI, PAPP-A, PlGF |
89%
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71%
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54%
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我們可以發現，第一孕期子癇前症篩檢對於early-onset (<34 weeks)的preeclampsia有較好的偵測率。如果我們只用history-based的方式做篩檢，偵測率是53%。再測量孕婦血壓，可增加至65%。診間如果有超音波可做都卜勒血流，測量孕婦子宮動脈血流可再提升至80%。若孕婦有做唐氏症篩篩檢 (有驗PAPP-A) 或整套子癇前症篩檢，偵測率可到83%-89%。而這第一孕期子癇前症篩檢的Positive predictive value約為6%-18%。
- Aspirin
對於子癇前症的高風險群，目前建議自12週起，最晚16週起，使用低劑量Aspirin來預防。首先，Aspirin並未被發現會增加母體胎盤剝離、產後大出血和新生兒腦室出血等併發症，在懷孕使用的安全性可。然而，目前支持Aspirin用來預防子癇前症的大型文獻，其中高危險群的定義多數是以history-based，或許有加上子宮動脈血流。目前有臨床試驗 (ASPRE) 在進行，針對綜合病史、超音波和血液指標高風險的族群，研究Aspirin是否有幫助，其結果備受期待。有人可能會問說，既然Aspirin安全又便宜，為什麼不每一個孕婦都給Aspirin來預防子癇前症。這其中仍須考量Aspirin對於低風險族群是否有(不好)影響，有些人對Aspirin會有resistance或是過敏反應，以及Aspirin可能會造成的腸胃不適等問題。
- References
[1] Taiwan J Obstet Gynecol. 2015 Jun;54(3):270-4
[2] Obstet Gynecol. 2013 Nov;122(5):1122-31
[3] Pregnancy Hypertens. 2014 Apr;4(2):97-104
[4] Nat Rev Nephrol. 2014 Sep;10(9):531-40
[5] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12
