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2017/09/27

8月-2/2:阿斯匹靈與子癇前症預防

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臺北榮民總醫院 婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 / 葉長青醫師
2017/7

子癇前症(Preeclampsia),母胎健康的重要殺手,一直是全球產科與母胎醫學專家研究的重點。生產仍是目前唯一的治療方式,因此如何早期篩檢子癇前症,而且給予有效的預防方式更形重要。子癇前症的早期篩檢目前可大致分為兩種做法:(1)各國的guidelines多半較保守,以maternal factors and history-based做評估。(2)英國Kypros H. Nicolaides教授為首所提出綜合病史、超音波和血液指標的風險評估。前者對於子癇前症的偵測率約53%,後者則可達83-89%[1]。對於子癇前症的高風險群,過去的研究發現阿斯匹靈可降低發生機率,且越早給 (<16 weeks) 或劑量越高 (dose-dependent effect) 可能更有幫助[2]。然而這些過去的研究多是以maternal factor and history-based的方式,部份再加上測量子宮動脈血流來定義子癇前症高風險群。
在2017年6月底,醫學權威雜誌New England Journal of Medicine上刊登了一篇子癇前症的重量級文章,研究對於高風險群,阿斯匹靈 (150 mg/day) 相較於Placebo是否可以降低子癇前症的發生率[3]。這是由英國Kypros H. Nicolaides教授帶領的multi-center, double-blind, placebo-controlled trial (the ASPRE study),子癇前症風險評估方式使用的是Fetal Medicine Foundation (FMF)所提出結合病史、超音波和血液的綜合指標。這個研究總計對26,941人進行早期子癇前症風險評估,2,971 (11.0%) 被篩檢為高風險 (風險閥值是1/100)。經過條件排除與知情同意後,共1,776人進行隨機分派。扣除拒絕與失聯的受試者,Aspirin組有798人和Placebo組有822人進行結果分析。在primary outcome的部分,Aspirin組 (13/798, 1.6%) 較Placebo組 (35/822, 4.3%) 有較少的37週前preterm preeclampsia (preterm preeclampsia <37 weeks of gestation) (odds ratio in Aspirin group, 0.38; 95% CI 0.2-0.74; P=0.004),其他neonatal adverse outcomes和other adverse events在Aspirin和Placebo間則無顯著差異。
透過隨機分派的臨床試驗,這個研究證實了利用FMF Algorithm篩檢的子癇前症高危險群,接受Aspirin 150 mg/day可降低37週前子癇前症的發生率。這是一個備受期待的研究,它在產科學的重要性不言可諭。然而其中有些部分,筆者認為仍有需要繼續關注。一般來說,early-onset preeclampsia是造成周產期併發症的最主要殺手,也是醫學研究的主要焦點。根據過去的研究,Aspirin對於early-onset preeclampsia較有預防效果,對於term preeclampsia則差別有限[4]。本研究結果在<37週前的子癇前症有效,但是對於<34週前或是>37週後的子癇前症皆無有意義地降低其發生率。對於small-for-gestation-age (SGA)和neonatal outcomes來說,Aspirin和Placebo也無顯著差別。另外,之前也有學者討論子癇前症篩檢的低陽性預測率,全面篩檢的醫療成本與Aspirin的利弊得失等,這些都是影響子癇前症篩檢和Aspirin臨床應用的因素。
子癇前症病理生理學複雜,可能是許多不同機轉的交互影響。先前美國子癇前症專家Ahmet A. Baschat教授曾提出,對於不同的子癇前症危險因子,預防的方式或用藥應該有所不同[5]。這次由Kypros H. Nicolaides教授帶領的ASPRE study和NEJM論文[3] 蒐集了許多珍貴的資料,是很重要又寶貴的子癇前症臨床研究,希望透過更多更進一步的分析,可以找出Aspirin對於子癇前症預防最有效的族群,提供為孕婦個人量身訂做的精準醫療。
  • 參考資料
[1] Am J Obstet Gynecol. 2016 Jan;214(1):103.e1-103.e12
[2] Am J Obstet Gynecol. 2017 Feb;216(2):110-120.e6
[3] N Engl J Med. 2017 Jun 28. doi: 10.1056/NEJMoa1704559
[4] BJOG. 2013 Jan;120(1):64-74
[5] Ultrasound Obstet Gynecol. 2015 Feb;45(2):119-29