2017. 5月-2/2 : 漫談胎兒心律不整：概論篇
台兒通訊 >> 2017年 >> 五月 >> 漫談胎兒心律不整：概論篇
萬芳醫院小兒部/池宛玲醫師
2017/04
萬芳醫院小兒部/池宛玲醫師
胎兒心律異常（fetal cardiac rhythm abnormalities）在懷孕中相當常見，大約1~2%的胎兒曾被發現有這個問題，有些因此被轉介，接受進一步的胎兒心臟評估。90%的胎兒心律不整是良性的，其中以心房早期收縮（atrial premature complex, APC）為大宗，不須治療，預後良好; 其餘10%包含持續性心搏過緩或過速，可能影響胎兒心臟功能，嚴重者甚至造成胎兒水腫（hydrop fetalis），危及胎兒或新生兒的生命，需要進一步的診斷和治療。
關於準爸爸準媽媽最關心的預後，根據台大1995-2000 年的統計，339個胎兒心臟超音波個案中，25個為胎兒心律不整且無心臟結構異常，其中44%是APC, 預後良好，8%因胎兒水腫終止妊娠; 23個活產的案例做後續追蹤，90%預後良好，有2位即使接受治療在仍於一歲內死亡，診斷都是long QT syndrome。由此可知，long QT syndrome在胎兒期就有心律不整或各種心律不整合併胎兒水腫都是不良的預後因子。
正因為APC佔胎兒心律異常的大宗，正確的診斷能夠平息大部份家長的焦慮，其他心律不整若能早期診斷早期治療，也能避免胎兒心臟功能惡化。目前主流的評估工具包括M-mode echocardiography及pulsed doppler echocardiography。將M-mode 指標線跨過心房及心室，可觀察心房收縮與心室收縮的時序關係，但影像品質易受胎兒姿勢影響，心臟結構的二維運動也無法用於測量房室傳導的時間間距; 配合doppler echocardiography，偵測二尖瓣-主動脈瓣、肺動脈-肺靜脈、或上腔靜脈-主動脈的血流，可更精準的測量心房及心室收縮的間距，幫助鑑別診斷。Tissue doppler可直接測量心肌收縮的速率，相較於一般doppler利用特定血流開始與結束的時間點間接測量房室間距，更能準確測量cardiac intervals。除了超音波以外，近十年來已發展出胎兒心電圖(fetal electrocardiography, fetal ECG)及心磁圖(magnetocardiography, fetal MCG)，記錄電位或電磁訊號，經運算轉換為容易判讀的波形，是胎兒心律不整診斷的利器，可惜目前尚未普及。
2017. 5月-1/2 : 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(4)＿三血管氣管切面（Three Vessel Trachea View）切面與常見異常
台兒通訊 >> 2017年 >> 五月 >> 簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面：心臟篇(4)＿三血管氣管切面（Three Vessel Trachea View）切面與常見異常
台兒診所/李怡盈放射師
2017/04
以四腔室切面為基準，將探頭水平往胎兒頭端移動，即可得到三血管氣管切面（圖一）。
三血管氣管切面，顧名思義，包含肺動脈、主動脈、上腔靜脈三條血管以及氣管。此切面容易取得，臨床上的應用也廣，值得多所著墨，觀察重點條列如下：
（一）血管排列：一般狀況下由左至右依序為肺動脈—>主動脈—>上腔靜脈、氣管。
- 若肺動脈左側出現其他血管可優先考慮持續性左上腔靜脈（Persistent Left Superior Vena Cava, PLSVC），並使用彩色都卜勒與肺靜脈回流異常的垂直靜脈（vertical vein）做鑑別診斷（圖二） 。若無合併其他結構異常，持續性左上腔靜脈可視為單純變異。部分文獻指出，具持續性左上腔靜脈的胎兒後期出現主動脈弓狹窄的機率較尋常族高，若時間允許，可於妊娠晚期追蹤，或提醒孕婦產後安排新生兒超音波篩檢。
- 慢速血流下 （10-15cm/s），有時在主動脈近動脈導管處可見異常右鎖骨下動脈（Aberrant Right Subclavian Artery, ARSA）（圖三）。
- 部分文獻指出，具持續性左上腔靜脈的胎兒後期出現主動脈弓狹窄的機率較尋常族高，若時間允許，可於妊娠晚期追蹤，或提醒孕婦產後安排新生兒超音波篩檢。
- 異常右鎖骨下動脈與唐氏症有些微相關性，可視情況評估是否建議進一步遺傳診斷。
（二）血管形狀：肺動脈與主動脈呈現V字形。
- 若為右主動脈弓合併左側動脈導管（right aortic with left ductus arteriosus），主動脈與肺動脈包圍氣管，形成U形（圖四）。
- 若為右主動脈弓合併右側動脈導管（right aortic with right ductus arteriosus），主動脈與肺動脈仍呈V字形，但氣管位於主動脈左側。
- 右主動脈弓一定機率與22q11.2 deletion相關，可建議孕婦考慮進一步遺傳診斷。
- 雙主動脈弓（double aortic arch）與右主動脈弓在影像上相似，氣管同樣被大血管包夾（圖五），但雙主動脈弓對氣管的壓迫較右主動脈弓更嚴重，有時需手術處理。因此，在發現肺動脈跟主動脈呈U形時，可沿著升主動脈再次確認，觀察其是否分支成兩條主動脈弓。
（三）血管大小：肺動脈與主動脈約略等大。
- 當通過血管的血流量增加或減少時，血管的管徑會產生變化。例如肺動脈狹窄案例有時於狹窄處之後會觀察到膨大的現象（post stenotic dilatation)（圖六），而主動脈弓窄縮的案例則會看到較為狹小的主動脈（圖七）。
- 因三血管切面的位置呈現的是橫向主動脈（transverse arch），即主動脈弓往頭頸部血管分支處，對於主動脈弓的異常相當敏感，如果碰到主動脈弓中斷（Interrupted Aortic Arch，IAA ）。
- 案例，在三血管氣管切面下會發現主動脈無法清楚成像（圖八）。
（四）血流方向：肺動脈與主動脈的血流皆流向脊椎方向。
- 當主動脈或肺動脈瓣膜嚴重狹窄或閉鎖時，心室的血流無法通過動脈瓣，這時血液會由正常的血管沿動脈導管流往異常的血管，彩色都卜勒下可觀察到兩條大血管的血流方向不同（圖九）。
- 如果只是輕微狹窄，狹窄處的血流加速，彩色都卜勒會呈現雜亂的擾流（turbulent flow)（圖十）。
- 檢查時建議將都卜勒的血流流速調整至與大血管流速相同（50-60cm/s以上），避免因低流速產生的雜訊誤判。
（五）某些椎動脈幹異常三血管氣管切面會無法正常成像，例如大血管轉位（Complete Transposition of Great Arteries, TGA）主動脈與肺動脈大多上下平行，於三血管氣管切面通常只能觀察到一條血管（圖十一）。
(圖一) 由左至右分別為肺動脈（PA）、主動脈（Ao）、上腔靜脈（SVC）及氣管（Tr）。
(圖二) 左圖A箭頭標示處為左右上腔靜脈；右圖中兩側上腔靜脈血流方向相同，
若不同需注意是否為肺靜脈回流異常的垂直血管。
(圖三) 箭頭標示處為異常右鎖骨下動脈，此血管通常走在氣管之後，往右肩延伸。
(圖四) 左圖A是右主動脈弓合併右側動脈導管，肺動脈與主動脈仍呈V字形，但氣管在主動脈左側；
圖B為右主動脈弓合併左側動脈導管，肺動脈與主動脈包夾氣管（T），形成U字形。
(圖五) 雙主動脈弓，左主動脈（LAo）與右主動脈（RAo）包夾氣管。
(圖六) 肺動脈狹窄。箭頭標示處為狹窄後血管膨大的部位。
(圖七) 主動脈弓窄縮。可見圖中主動脈較肺動脈相對細小。
(圖八) 主動脈弓中斷的案例中，主動脈雖血流方向正常卻無法完整成像。
(圖九) 左心發育不全案例，血流從肺動脈經動脈導管逆流向主動脈，產生不同方向的血流訊號。
(圖十) 肺動脈狹窄案例，狹窄處可見加速的擾流。
(圖十一) 左圖A為大血管轉位案例由右心室接出的主動脈與由左心室接出的肺動脈平行的狀況（side-by-side），
右圖B為只能呈現一條動脈的三血管氣管切面。
