2017 / 2
生產是懷孕中最終也最重要的階段。俗諺說：生得過雞酒香，生不過四塊板。如同飛機即將抵達目的地要降落，生產令人充滿期待，但也有著不確定的風險。如果胎兒的體重較大，生產時媽媽可能更辛苦，接生醫師也備感壓力。美國婦產科醫學會近期對於fetal macrosomia更新了practice bulletin[1]。關於這個議題還有許多未知與討論空間，各地生產的狀況和民情也不盡相同。在此整理出來供大家參考。
（一）定義
關於大寶寶有兩個常使用的名詞：
Macrosomia：不論週數，出生體重大於4000公克（或4500公克）
Large for Gestational Age (LGA)：體重大於等於該週數體重分布曲線的第90百分位
台灣資料[2]
美國資料[3]
Macrosomia最正確的診斷方式是在產後測量胎兒的體重，這顯然對於生產時的風險毫無助益。產前超音波可以給我們胎兒體重的預估值，但可能和實際體重有所差異。出生體重越大的胎兒，其產前超音波的預估值與實際體重可能差異越大。巨嬰症胎兒的超音波預估體重誤差可達13%，非巨嬰胎兒的誤差可到8%[4]。
（二）風險
根據相關研究，生產時母親與胎兒的morbidity隨著胎兒體重增加而逐漸增加。在4000 gm到4500 gm較一般生產族群為高，在大於4500 gm後急遽上升。據此可將macrosomia分為三個category：
1.Birth weight of 4,000–4,499 g with increased risk of labor abnormalities and newborn complications
2.Birth weight of 4,500–4,999 g with additional risk of maternal and newborn morbidity
3.Birth weight of 5,000 g or greater with additional risk of stillbirth and neonatal mortality
對於產婦來說，巨嬰症會增加剖腹產、產後大出血與深度陰道撕裂傷的機率。運動、飲食調整和血糖控制可減少此相關併發症。
對於胎兒來說，巨嬰症會增加肩難產、鎖骨骨折與臂神經損傷的機會。出生體重大於4500公克的胎兒，陰道生產時其鎖骨骨折風險約增加10倍，臂神經損傷風險約增加18倍[5]。剖腹生產可以降低這些生產損傷的機會，但仍可能發生。值得慶幸的是，多數骨折或損傷在一年內會恢復[6]，長期傷害較發生在體重超過4500公克的胎兒。值得注意的是，若孕婦有妊娠糖尿病，其巨嬰症胎兒發生生產損傷的機率較非糖尿病的孕婦更高。原因可能是妊娠糖尿病孕婦的巨嬰胎兒，其total body fat、shoulder and upper-extremity circumferences和upper-extremity skin fold較大，head-abdominal circumference ratios較小，故更容易有生產損傷[7]。
（三）臨床實務
面對大寶寶生產時可能的風險與未知數，產前適切的諮詢說明與個人化的生產計畫是不可或缺的。較常被考量的問題大約有兩個：是否提早催生和是否直接剖腹生產。
根據Cochrane Library在2016年的回顧[8]，催生並不影響剖腹產與器械生產的機率，有較低的出生體重與較少的肩難產和骨折，但沒有降低臂神經損傷的風險。由於預估體重的誤差和該研究所分析文獻的限制，這個議題仍需要更多實證來研究。就臨床實際面來說，不同醫師與產婦的想法和需求不盡相同，建議充分討論與說明催生的利與弊再進行。值得注意的是，考量到胎兒成熟度與相關併發症（呼吸窘迫等），目前不建議在39週前沒有醫療上理由的選擇性生產。因此若單純因胎兒預估體重較大，建議於39週後再催生。
關於是否直接剖腹產的問題，就學術理論上來說，美國婦產科醫學會建議胎兒預估體重大於4500公克的糖尿病孕婦和大於5000公克的非糖尿病孕婦考慮直接剖腹生產。然而這是美國人的標準，在台灣實際達到的比例並不高，對於接近但未達到標準（例如預估體重在3800公克到4200公克之間）的大寶寶並不實用。台灣健保對於巨嬰症有納入剖腹產的適應症，條文中是採超音波預估體重。請見健保婦產科審查注意事項（民國106年1月）：剖腹產適應症第(15)項「Fetal macrosomia (>4000gm EBW) (胎兒超音波預估體重過重>4000公克)」[9]。然而，若超音波預估體重與出生體重誤差異常過大，或是使用此適應症頻率過高，仍可能被剔退。
參考資料
[1] Obstet Gynecol. 2016 Nov;128(5):e195-e209.
[2] Acta Paediatr Taiwan. 2006 Jan-Feb;47(1):25-33
[3] Obstet Gynecol. 2014 Jul;124(1):16-22
[4] Am J Obstet Gynecol. 1997 Sep;177(3):503-6
[5] J Reprod Med. 1996 Oct;41(10):754-60.
[6] Surg Gynecol Obstet. 1992 Dec;175(6):515-22
[7] J Matern Fetal Med. 1998 Nov-Dec;7(6):292-5
[8] Cochrane Database Syst Rev. 2016 May 22;(5):CD000938
