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2017/03/03

3月-1/3 :簡介胎兒超音波結構篩檢檢查切面:心臟篇(2)_四腔室切面(二)

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文/台兒診所 李怡盈放射師
2017/2

本篇接續上個月,延伸介紹四腔室切面容易觀察到的異常。
異常大致可以之前提到的檢查原則分類:

(1)心臟位置異常:



   (a)心軸異常:正常的心軸方向朝左(levocardia),若發現心軸朝右(dextrocardia)或指向中間(mesocardia)建議仔細篩檢心臟結構排除椎動脈幹異常(conotruncal anomaly)及內臟錯位(heterotaxy syndrome)。


   (b)心臟位置異常—心臟位於體腔右側(dextroposition):通常因為肺部囊腫性腺瘤樣畸形 (Congenital cystic adenomatoid malformation, CCAM)或因橫隔膜疝氣(diaphragmatic hernia)(圖一)上移至胸腔的臟器擠壓而位移(mass-effect)。
此情況心軸方向與心臟結構大多正常。
           

(2)心臟大小異常可依成因分兩類:


   (a)代償性擴大:因多餘血管注入心臟、胎兒貧血或感染等因素造成心臟負荷增加所引起。 


   (b)結構異常:主要是瓣膜形態或構造異常


      (i)心臟擴大:因三尖瓣發育不全 (tricuspid dysplasia)、 愛伯斯坦氏異常   
(Ebstein’s anomly)(圖二)、肺動脈瓣閉鎖或狹窄 (pulmonary atresia/stenosis )等問題,引起嚴重三尖瓣逆流(tricuspid regurgitation, TR),使心臟擴大。

      (ii)心臟腔室過小:大動脈或房室瓣膜嚴重狹窄或閉鎖,腔室血流灌注減少,進而導致腔室縮小。常見案例為左心或右心發育不全(hypoplastic left/right heart)(圖三)。
* 描述腔室大小時避免以主觀認定孰大孰小,建議實際量測腔室大小,換算z score後再做判斷,可提高診斷準確度。


(3)心臟腔室結構異常:


(a)中膈缺損:


   (i)心房心室中膈缺損(atrioventricular septal defect, AVSD)(圖四):為   
最容易診斷的中膈缺損,四腔室切面下二尖瓣與三尖瓣高度相同是重要的影像特
徵,常合併瓣膜裂 (cleft)及瓣膜閉鎖不全、血液逆流。
*心房心室中膈缺損跟唐氏症高度相關,如孕婦未做染色體檢查,需建議考慮。


  (ii) 心房中膈缺損(atrial septal defect, ASD),分兩型:
         第一型:缺損位置靠近房室瓣(septum primum)(圖五)。
         第二型:缺損位置靠近卵圓孔 (septum secundum),也就是產後所謂的卵圓孔未閉合。這類異常產前難以診斷。


  (iii)心室中隔缺損(ventricular septal defect, VSD):心室中隔缺損依缺損部位不同,適合檢查平面各異。四腔室切面下可見之心室中隔缺損為近房室瓣的流入道型 (inlet type VSD)(圖六) 。

* Apical 4CV容易因訊號衰減,垂直解像力(vertical resolution)不足,產生dropout artifact,使心室中隔看似不連續。為避免過度診斷,有疑慮時可嘗試交替對照apical及lateral 4CV再下結論。


(b)單一心房/心室:注意瓣膜腱索易與心室中膈混淆,若時間許可,篩檢時最好能取
得apical與lateral兩切面之影像(圖七、八)。
 *單一心房/心室常合併內臟錯位,發現此異常須再進一步鑑別診斷。


圖一 
左側橫膈疝氣案例:
胃(S)上升至胸腔,心臟位移至胸腔右側


圖二 
愛伯斯坦氏異常:
三尖瓣膜(TV)過度靠近心尖,瓣膜閉鎖不全,引起嚴重三尖瓣逆流,右心室心房化,心臟擴大
圖三 
左心發育不全:
此為一主動脈瓣閉鎖 (aortic atresia) 導致的左心發育不全案例之心臟四腔室切面,可見影像中左側心室、心房均小於右側

圖四 
心房心室中膈缺損:
畫圈處為中膈缺損位置,注意左右房室瓣間無明顯高低落差


圖五 
第一型心房中膈缺損


圖六 
流入道型心室中膈缺損

圖七 
看似正常的lateral 4CV

圖八
與圖七為同一個案。轉至apical 4CV後,才發覺為單一心室。
因心室壁較平滑, 且左右房室瓣皆存在,診斷為左心室雙入口 (double inlet left ventricle)