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2017/03/30

4月-3/3 : 台兒時論:分級醫療的關鍵『發願』不在『規模』_短評『醫者診所』

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台兒診所 / 張東曜院長
2017/3

台灣的健保根據硬體的規模來做分級醫療。就某些層面來說,這是對的,但卻不是放諸四海,皆是如此。比如說,醫護人員的專業和專注的程度,就不能用硬體規模和數人頭的方式來評量。

換句話說,在我們的健保制度裡,某單項醫療行為給付的多寡,決定於執行地點的規模,而不論執行者專業的程度。因此,醫療院所不斷擴充,因為更大的規模有助於爭取各高的健保給付,從而產生相乘的效果。醫院當局並不會特別珍惜特定醫療工作者在專業上的付出和成就,因為那樣做只會增加成本,無助於爭取健保給付。

在這樣的環境下,醫療院所無論大小,所有的定價權皆被剝奪,分級醫療永遠做不起來。更可悲的是,任何提昇、優化臨床技能的軟硬體努力,在健保制度下,由於收自費補貼過於困難,幾不可能得到財務上的回饋。因此,只好繞個彎,用各種尊榮的服務來彌補財務上的困難。所以,我們才會看到居然有各種醫界無法想像的資金背景,投資在各種高級的健檢、醫療、護理機構,而對於這些投資於醫療機構的資金也沒有特別的管理辦法。我們可以想見,在這樣的財務背景下,醫療會是主流價值嗎?

由於健保的給付明顯地向醫學中心傾斜,但普遍過低的給付,讓醫學中心也許是為了收支平衡,或者是其它我們不了解的理由,長時間、大規模的開門診,廣收各式輕症,讓留在醫學中心的醫護人員普遍過勞,而不是專注在急重症、疑難雜症。美其名醫學中心,其實更像超大規模的社區門診中心。

健保二十餘年來,雖然讓台灣更接近『不因病而窮』的理想,但強以健保框架加諸於所有的醫療業務,卻造成人員過勞、招募困難、產業無法昇級。就以醫師的門診給付為例,一個三十歲不到的年輕醫師跟身經百戰五十歲左右、處在人生巔峰期的醫師,看一個病人領同樣的給付,合理嗎?為什麼不讓他們自己定價?

現實的情況是,因為給付普遍偏低,健保制度用過勞來懲罰學有專精的醫師,讓他們無止境地勞動,而賺得勉強符合他學識成就的薪酬。另一個普遍發生的狀況,則是於院內使用pooling制度來試著解決這個給付上的盲點。簡單地說,就是把所有的醫師費都加總在一起,再根據一個內規分配回來,比如年資、貢獻、論文、交辦事項、、、等,而造成無止境的紛擾與猜疑。

健保使我們更接近『不因病而窮』的烏托邦,但烏托邦其實並不存在,預防、診斷、與治療同在一處的大規模醫學中心也不是更接近烏托邦的良方。我們不妨謙虛一點,坦白說,其實健保二十餘年來,已經走到盡頭,繼續過多而無當的管制,並無法解決新一代醫者面臨的挑戰。

放手讓他們試試,新一代的醫者並不是逃離醫療的理想,而是用全心的思惟和創意,彌補健保烏托邦的不足。