台兒診所 / 張東曜院長
2017/3
台灣的健保根據硬體的規模來做分級醫療。就某些層面來說，這是對的，但卻不是放諸四海，皆是如此。比如說，醫護人員的專業和專注的程度，就不能用硬體規模和數人頭的方式來評量。
換句話說，在我們的健保制度裡，某單項醫療行為給付的多寡，決定於執行地點的規模，而不論執行者專業的程度。因此，醫療院所不斷擴充，因為更大的規模有助於爭取各高的健保給付，從而產生相乘的效果。醫院當局並不會特別珍惜特定醫療工作者在專業上的付出和成就，因為那樣做只會增加成本，無助於爭取健保給付。
在這樣的環境下，醫療院所無論大小，所有的定價權皆被剝奪，分級醫療永遠做不起來。更可悲的是，任何提昇、優化臨床技能的軟硬體努力，在健保制度下，由於收自費補貼過於困難，幾不可能得到財務上的回饋。因此，只好繞個彎，用各種尊榮的服務來彌補財務上的困難。所以，我們才會看到居然有各種醫界無法想像的資金背景，投資在各種高級的健檢、醫療、護理機構，而對於這些投資於醫療機構的資金也沒有特別的管理辦法。我們可以想見，在這樣的財務背景下，醫療會是主流價值嗎？
由於健保的給付明顯地向醫學中心傾斜，但普遍過低的給付，讓醫學中心也許是為了收支平衡，或者是其它我們不了解的理由，長時間、大規模的開門診，廣收各式輕症，讓留在醫學中心的醫護人員普遍過勞，而不是專注在急重症、疑難雜症。美其名醫學中心，其實更像超大規模的社區門診中心。
健保二十餘年來，雖然讓台灣更接近『不因病而窮』的理想，但強以健保框架加諸於所有的醫療業務，卻造成人員過勞、招募困難、產業無法昇級。就以醫師的門診給付為例，一個三十歲不到的年輕醫師跟身經百戰五十歲左右、處在人生巔峰期的醫師，看一個病人領同樣的給付，合理嗎？為什麼不讓他們自己定價？
現實的情況是，因為給付普遍偏低，健保制度用過勞來懲罰學有專精的醫師，讓他們無止境地勞動，而賺得勉強符合他學識成就的薪酬。另一個普遍發生的狀況，則是於院內使用pooling制度來試著解決這個給付上的盲點。簡單地說，就是把所有的醫師費都加總在一起，再根據一個內規分配回來，比如年資、貢獻、論文、交辦事項、、、等，而造成無止境的紛擾與猜疑。
健保使我們更接近『不因病而窮』的烏托邦，但烏托邦其實並不存在，預防、診斷、與治療同在一處的大規模醫學中心也不是更接近烏托邦的良方。我們不妨謙虛一點，坦白說，其實健保二十餘年來，已經走到盡頭，繼續過多而無當的管制，並無法解決新一代醫者面臨的挑戰。
放手讓他們試試，新一代的醫者並不是逃離醫療的理想，而是用全心的思惟和創意，彌補健保烏托邦的不足。
