2015. 6月-4/4 : FMF學習日誌：Day 7 ＿FMF advanced course

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> FMF學習日誌：Day 7 ＿FMF advanced course

文/台兒診所 吳琬如 醫師

2015/5

本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴，有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。

今天⾒識到FETO手術（Fetoscopic endoluminal tracheal occlusion），目前Nicoliades教授在收案進行隨機試驗(Randomised trial)評估療效。今天有兩個先天性橫隔裂個案，一個安排接受手術，一個安排expectant management。目前該研究收案對象是懷孕26-30週孕婦，理論基礎是：利用氣球將氣管阻塞之後所產生的壓力，幫助發育中的肺泡分泌及擴張，以減少罹病胎兒出生後新生兒肺高壓的機率，提高先天性橫隔裂胎兒存活率至50%。術前準備除了孕婦需施打抗生素、安胎藥、鎮定劑之外，還需經子宮穿刺直接對胎兒肌肉注射鎮定劑。

手術第一步是Nicoliades教授先做extermal reversion（因為必須要胎兒臀位面朝上才能受手術），接下來就是⽤胎兒鏡進行插管在胎兒支氣管分枝處（carina）上放balloon，術後用超音波追蹤觀察balloon是否移位，待35週再接受一次胎兒鏡手術將balloon夾出。手術風險就是術中出血（所以會先備血，必要時子宮內輸血），balloon移位（1%-3%），最大比例是會早產。若真的遇到需緊急生產的情況時，最重要的就是知會新生兒醫師要在寶寶大哭前將balloon取出。

Read More

2015. 6月-3/4 : 台兒六年學記

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> 台兒六年學記

文/台兒診所 張婉婷 放射師

2015/5

古書有云：學習有如逆水行舟，不進則退。工作學習皆是如此，我也有深深的體會，回溯到踏出校園的那段時間，從大學生涯慢慢走入臨床領域，默默已經快要6年了。當初畢業於醫學影像暨放射科學系，在取得放射師執照後，我選擇往超音波領域發展，並且在因緣際會下進入以胎兒醫學為主的台兒診所。

踏入這塊領域前，依稀記得對胎兒醫學最大的認知是，評估胎兒的活動力及生長情形。但是實際握上探頭之後，就像判書執筆，要下筆寫下審判書，都是要很多依據及經驗判斷。在超音波下的影像，你只看得到你所知道的知識，病灶往往取決於檢查者的經驗，如果沒有一定的基礎，就可能忽略掉。胎兒醫學不僅僅評估胎兒的活動力及生長，而是每個階段都要有的結構成熟度，檢查依據也需要很多研究相輔相成，才能進一步安排檢查或是追蹤。

胎兒超音波這塊領域跟其他影像工作不同的是：

（一）第一線面對孕婦的檢查人員，透過提供的家族病史及個人病史，都可能成為影響到下一步的檢查方向，所以諮詢相處的時間很長，對話的練習是少不了的。

（二）當下超音波影像下的胎兒評估往往都反映前面及後續時間點上發展的狀況，測量的方式都有一定切面的。

（三）保守追蹤或是干預治療的選擇，是依據超音波影像及血流評估。

（四）檢查時間是建立在胎兒姿勢配合度上。 

  

在胎兒超音波有一定的基礎之後，我獲得了到馬偕小兒腸胃科進一步學習新生兒腹部超音波的機會，新生兒腹部超音波也成為我的次專科。學習的實務包括：在嬰兒室跟著小兒腸胃科的Fellow學長做新生兒篩檢；小兒及健兒門診旁聽看診情形及病人諮詢問題對答，並從基本常見的病灶及問題建立基本概念；操作上則是在超音波室跟診醫師掃超音波及做胃鏡。

對我而言，產前及產後超音波檢查最大的差異性莫過於寶寶本身了：產前主要透過羊水檢查腹部結構及血流評估，隔著子宮間接了解寶寶的健康狀況。產後探頭則是直接放在寶寶身上，檢查前還得配合空腹的條件，所以通常是在寶寶拳打腳踢加嚎啕大哭中完成檢查的。

在小兒腸胃科一年的見實習下來，對於一般小兒科門診常見的疾病已經累積了許多概念。雖然很多疾病是產前檢查無法評估的，但是在面對產前檢查發現異常的個案時，自己更能夠將產前及產後融會貫通，寶寶預後及處置方式也有實際的個案參照，在提供孕婦諮詢時也能回答得更有依據。因此，在小兒科學習的經驗對我來說是一個提煉功力的寶貴機會，它不只是讓我增長了新的知識，也讓我得以活用既有的知識，並且進一步增進我在執業生涯的功力和自信。

Read More

2015. 6月-2/4 : 前置血管的產前診斷

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> 前置血管的產前診斷

文/台兒診所 吳佩臻 醫師

2015/5

ACOG (The American College of Obstetrician and Gynecologist)在2012年已提出第二孕期經陰道超音波常規測量子宮頸長度以評估早產風險，並根據單胞胎或雙胞胎懷孕、孕婦是否有早產病史等，適時給予降低早產發生率的處置的施行建議(Am J Obstet Gynecol 2013; 209: 365.e1-5)，然而妊娠中期常規經陰道超音波檢查能給予婦產科醫師臨床上的幫助，不只是測量子宮頸長度降低早產風險而已，在同一個操作平面下，還能以比經腹部超音波檢查更準確地同時觀察子宮頸內口是否覆蓋了胎盤(placenta previa)或有臍帶附著其上(vasa previa)。

前置胎盤(placenta previa)的發生率在一般孕婦族群中約3.5-4.6/1000 births (J Matern Fetal Neonatal Med 2003,13:175)，目前婦產科醫師對於產前正確診斷前置胎盤並給予適當生產處置的重要性早已熟悉，然而對於和前置胎盤類似的情況—前置血管(vasa previa)卻顯得相當陌生。

前置血管指得是行走於胎盤外的一段臍帶附著於子宮頸內口，估計發生率約1:1200到1:5000，近來研究顯示其真正的發生率應該更高(Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:516–522)。由於該附著於子宮頸內口上的臍帶並無Wharton’s jelly保護，容易在受到胎兒擠壓時導致胎兒心跳減速，最嚴重的併發症是發生破水的同時造成臍帶血管破裂，快速的胎兒失血引發胎兒/新生兒死亡。至於好發前置血管的孕婦族群，根據Prenat Diagn 2010;30:1121-25一文有：孕婦有帆狀胎盤樣的臍帶附著(velamentous cord insertion)、低位胎盤(low-lying placenta)、臍帶胎盤相接的位置位於子宮下段(low cord insertion)、或胎盤型態異常(abnormal placenta forms，最為人熟知的就是兩葉胎盤(bilobed placenta)或副葉胎盤(accessory placenta)，其中連接兩塊胎盤的臍帶附著於子宮頸內口)。

在第二孕期常規經陰道測量子宮頸長度的同時輔以Color Doppler篩檢前置血管，若觀察到疑似前置血管情形但又無法明確判斷該血管為母體血管或胎兒臍帶時，再以Pulse-wave Doppler鑑別。產前是否正確診斷前置血管，對於新生兒的預後有關鍵性的影響，產前正確診斷前置血管並給予適時的剖腹產，新生兒存活率可達96.7%, 反之新生兒存活率則僅43.6% (Obstet Gynecol 2004;103:937-42)。Ultrasound Obstet Gynecol 2015;45:516–522對於在不同孕期，經陰道或經腹部超音波產前診斷前置血管的準確率做了詳細的系統性分析，發現最常診斷前置血管的懷孕週數是18到26週，經陰道超音波加上Color Doppler的診斷方式的確可以獲得最高的診斷準確率(90-100%)。

圖1a

圖1b

經陰道超音波檢查，B-mode (圖1a)及Color Doppler (圖1b)，可發現Color Doppler的確有助於辨識位於子宮頸內口前方的血管。

圖2a

圖2b

（同上例）再經腹部超音波檢查可見其臍帶與胎盤連接的位置在子宮下段，臍帶在離開胎盤後先爬行於子宮壁再附著於子宮頸內口的情形。

Read More

2015. 6月-1/4 : 昇華

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月 >> 昇華

文/台兒診所 張東曜 院長

2015/5

我想講一個小故事，但細節我就不詳述了。

上個月，有位病家因為質疑台兒『右主動脈弓』的診斷，而質疑台兒的醫師可能太資淺。

台兒的主治醫師為此非常不服氣。為此，我在晨會把圖調出來檢討，給台兒的同仁和現場來訪的他院醫師和技術人員來個機智問答。我想，大概是最近一年來，有關胎兒心臟超音波的教學非常密集，台兒的醫師和放射師，甚至到職未滿一年的放射師，都能很快地指出『右主動脈弓』的特徵，讓我覺得非常的高興。

我特別請李怡盈放射師做了兩張比較圖：

圖一

圖一是4 chamber view，圖一左是『左主動脈弓』，圖一右是『右主動脈弓』。圖一左可見主動脈於在脊椎的左前側，圖一右可見主動脈位於脊椎的右前側。

圖二

圖二是3 vessel view，圖二左是『左主動脈弓』，圖二右是『右主動脈弓』。圖二左可見氣管位於主動脈的右側，圖二右則可見氣管位於主動脈的左側，夾在肺動脈和主動脈之間。

平心而論，我剛當主治醫師時，也認不得『右主動脈弓』。我記得1998年夏天到英國準備開始唸產科超音波學碩士班時，宿舍裡還沒有internet這回事，上網非常不便。若想查個文獻，得到圖書館的架上搬書下來影印。一直到秋天開學後不久，宿舍才全面加裝internet，方便大家在宿舍裡查文獻。近年來，因為網際網路越來越發達，知識的傳播也越來越快，即便老師不想教你，Google也會教你個大概。專業，不再是你知道什麼，而是你怎麼用你的知識、時間、和伴隨而來的價值判斷。

最近，同仁幫我剪了一支我獨白的短片，其中我提到，如果真要說台兒這幾年有什麼成就的話，我會說，我教出了一群高手來。

台兒下一輩的醫師和放射師，或許臉上還帶些稚氣，甚至穿著印有卡通人物的工作服，也不會去穿Classico，但是在專業上的鍛鍊......呣，我是很認真、也不保留地教，可以說我的功力都傳給他們了。

其實對這件事我是有些生氣的，不過年紀讓我學會『昇華』。我想，好好做教育才是專業唯一的出路。

今年台兒第七屆的胎兒醫學工作坊謹定於2015年的9月5日、6日於台北榮總致德樓舉行，台兒會善用這個機會和同業分享我們的心得，請大家幫台兒按個『讚』吧。

Read More

2015年.6月（第6期）

台兒通訊 >> 2015年 >> 六月
2015年 六月（第6期）

2015.05.31

台兒新生兒高級救命術(NRP)課程 

文章目錄
（1）昇華 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
（2）前置血管的產前診斷 / 吳佩臻 醫師（閱讀全文）
（3）台兒六年學記 / 張婉婷 放射師（閱讀全文）
（4）FMF學習日誌：Day 7 ＿FMF advanced course / 吳琬如 醫師（閱讀全文）

👉下載全檔

Read More