文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/3
本專欄記錄了台兒診所吳琬如醫師在英國FMF(The Fetal Medicine Foundation)學習胎兒醫學的點點滴滴，有嚴肅的事、有新奇的事、有喜悅的事 。
Day 4
King’s abnormaly, laser room
今天在anomaly room看了三個CCAM（Congenital Cystic Adenomatoid Malformation）病患，一個Gastroschisis追蹤的個案，診斷不難，我比較好奇的是他們的咨詢方式及醫病關係。這裡不論CCAM大小，一律轉介小兒外科咨詢。而Gastroschisis胎兒已經32周，開始出現IUGR，但父母一開始就選擇不做染色體檢查，無論健康與否都要生，這樣的病人在英國不算少數，臨床醫師原則上尊重，但所有的咨詢和討論過程都會留下完整的記錄。
今天Fetoscpic Laser Ablation（FLA）的個案是sIUGR type II，較⼩胎兒AEDV（Absence of End Diastolic Velocity），目前對於sIUGR第二型及第三型的積極治療方法仍沒有定論，Nicolaides教授說雖然選擇性減胎術是一個治療選項，但他個人傾向FLA，期望給較小胎兒一個機會，術前孕婦會給予預防性的抗生術及安胎藥（肌肉注射cephalosporin及dicofen肛門塞劑）。
胎兒鏡手術前的超音波評估非常重要，包括胎盤位置，臍帶連接點的相對位置，手術由教授親自上陣，術前超音波就顯示羊膜直接貼在較大胎兒的臍帶連接點旁邊，而且兩胎臍帶間有明顯的大血管相接（arterio-arterial anastomosis），而較小胎兒最大羊水深度還有3公分，因此手術視野相對不足，之前在上海看到孫路明醫師處理過這樣的個案，胎兒鏡進去後就放棄雷射改建議病人改作RFA（Radiofrequency Ablation），主要是擔心較小胎兒術後死亡，也怕凝結不完全變成TAPS（Twin Anemia-Polycysthemia Sequence）。
但Nicolaides教授選擇從較大胎兒的羊膜腔做septostomy後，在較小胎兒狹小的羊膜腔內找血管交界處做雷射血管凝結，坦白說這個案例算是困難手術，所以大概也只有教授本人知道從哪下手，而且最後我還看見雷射燒到較小胎兒的皮膚，不過大家表情都很鎮定，只能說教授是藝高人膽大，病患術後一週追蹤。
胎兒鏡手術前的超音波評估非常重要，包括胎盤位置，臍帶連接點的相對位置，手術由教授親自上陣，術前超音波就顯示羊膜直接貼在較大胎兒的臍帶連接點旁邊，而且兩胎臍帶間有明顯的大血管相接（arterio-arterial anastomosis），而較小胎兒最大羊水深度還有3公分，因此手術視野相對不足，之前在上海看到孫路明醫師處理過這樣的個案，胎兒鏡進去後就放棄雷射改建議病人改作RFA（Radiofrequency Ablation），主要是擔心較小胎兒術後死亡，也怕凝結不完全變成TAPS（Twin Anemia-Polycysthemia Sequence）。
但Nicolaides教授選擇從較大胎兒的羊膜腔做septostomy後，在較小胎兒狹小的羊膜腔內找血管交界處做雷射血管凝結，坦白說這個案例算是困難手術，所以大概也只有教授本人知道從哪下手，而且最後我還看見雷射燒到較小胎兒的皮膚，不過大家表情都很鎮定，只能說教授是藝高人膽大，病患術後一週追蹤。
診間與超音波機器 ，這裡都用左手掃SONO，
如此擺設他們就不用準備投影機,可以同步解釋給病人聽
泰唔士河與倫敦橋
Day 5
32 week room
剛拿到表格時很好奇為何32周要特別再做檢查，後來想起FMF所提倡的倒金字塔產檢模式，倒數第二關就是32周，便明白了。檢查內容包括Biometry、Doppler（MCA，UA，Uterine artery）、AFI、Presentation、Third trimester anatomic screen。大部份病人都是常規檢查，而且這也是訓練Young fellow的機會，旁邊配有senior fellow確認。只有一個病人是臀位和SGA（r/o constitutional SGA)，下一步安排至產科醫師嘗試行external reversion，兩週後再追蹤大小。我發現國外蠻常做external reversion這個步驟的，不像在台灣一發現胎位不正就建議孕婦看時辰剖腹產。所以在我的訓練過程中也只看過一次這個技法而已，國情不同也會發展出不同的處置方式。
