文/台兒診所 吳琬如 醫師
2015/06
胎兒胸腔積水的發生率約為1/10000~1/15000，其發生的原因包括有原發性乳糜胸、腫瘤壓迫、子宮腔內感染、染色體異常、胎兒貧血等，常見的原因及可行的產前診斷方法整理如下：（見表格）
根據統計，胎兒胸腔積液的原因，有18%為Down或 Tuner syndrome，25%為結構異常，因此當發現胎兒胸腔積液時，首先須先排除以上常見之診斷；當胸腔積液在經放液後反覆產生，或回溯孕婦有相關家族病史或生產史時，才建議進一步篩選罕見疾病。
當胎兒胸腔積液是少量且懷疑是原發性乳糜胸時，可先採取保守觀察，統計上有22％的胎兒會自行復原；出生後，在新生兒團隊的特殊照顧及飲食調控下，有機會痊癒。但如果在胎兒時期情況惡化產生倂發症，例如：胎兒水腫、因壓迫消化道導致羊水過多、早產及其他母體倂發症(Mirror syndrome)，但胎兒週數仍不足時，下一步可積極考慮胎兒治療。
關於胎兒胸腔積液的積極治療方式有：
(1)肋膜放液(Thoracocentesis)：肋膜放液除了能緩解治療胎兒水腫的目的之外，還能藉由直接檢查胎兒細胞，得到更精準的診斷結果，而觀察放液之後胸腔積液的復發速度，能提供產科醫師更多關於預後的資訊。臨床上，重複進行肋膜放液的可能倂發症，除了感染、破水、早產等風險外，也可能因為胎兒體內蛋白質流失而惡化胎兒水腫的情況，但在胎兒娩出前進行肋膜放液，則能增加新生兒急救成功機率，減少新生兒因呼吸問題所引發的倂發症。
(2)肋膜羊膜腔導管 (Pleuroamniotic shunting)：置放持續性導管，能避免因反覆放液所導致的倂發症。但置放手術的技術難度高，導管在子宮內有10%-20%的機會，會因為阻塞、移位而必須要重新置放。
(3)肋膜粘黏術(Pleurodesis): 除了放置肋膜羊膜腔導管外，另一種可考慮的治療方式，是在胎兒接受肋膜放液完後，在胸腔內注射Ok-436，避免胸水再度累積。但臨床上，目前只對於單純反覆性胸腔積液且未併發胎兒水腫的個案療效較好。
上月診所接受一晚期31週轉診個案，孕婦本身非高齡產婦，懷孕過程按常規產檢，且結果一切正常。但在30周時發現胎兒雙側胸腔嚴重積液及羊水過多，其餘結構未發現異常。因推測胎兒胸腔積液出現時期約在27-31週期間，非胎兒肺臟發育重要時期。經與家屬討問過其優缺利弊之後，轉至三總進一步處置。包括子宮腔內感染篩檢、羊水晶片排除染色體異常，以及在類固醇施打完後，進行胎兒肋膜放液，檢體分析結果為乳糜胸。但觀察術後胎兒情況，發現胎兒乳糜胸在隔日立即再度累積，同時臍帶動脈血流開始出現Absence of End Diastolic Velocity (AEDV)。最終，根據染色體報告，發現病因原來是Trisomy 21，家屬根據晚期終止妊娠規範，要求終止妊娠。
總結：
胎兒發生胸腔積液的成因很多，發現胎兒胸腔積水時的當務之急，是先找出可能病因，再根據其在胎兒肺臟發育時間點的關係、積液嚴重程度及是否有倂發症的產生，評估胎兒的預後。若為單純乳糜胸，出生後有機會在新生兒團隊的特殊照料下完全痊癒，但當出現胎兒水腫、羊水過多或母體倂發症等情形時，需尋求完整的新生兒團隊後援，以作為早產並接受治療的準備。若胎兒週數仍不足以終止妊娠，可考慮胎兒治療，以緩解倂發症，並且增加新生兒存活率。但任何處置都有其優缺利弊，需與孕婦及家屬詳細解釋討論後，再作決定。
參考資料
- 9th Edition of Avery’s disease of newborn: Diagnostic Criteria of Congenital Chylothorax
- Yinon Y, Kelly E, Ryan G. Fetal Pleural effusions. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2008 Feb;22(1):77-96.
