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2016. 12月-3/3 : 短評：『自費醫療』不是比豪華， 就是『自由醫療』，就是把『定價權』拿回來
台兒通訊 >> 2016年 >> 十二月 >> 短評：『自費醫療』不是比豪華， 就是『自由醫療』，就是把『定價權』拿回來
文 / 張東曜醫師
2016 / 11
今年(2016)的10月5日，想起一段往事，在自己的FB留下了這一段話：
『很多同業對自費的定義大概跟我不一樣。對我來說，自費就是把定價權拿回來，價值鏈自己定義。不是搞豪華就是自費，然後專業只佔小小的百分比，淪為跑龍套的角色。 然後，要嘛等著資本家施捨或吵著分，要嘛忙著要變成資本家。 Young VS時，有位不孕症的前輩很好心來給我在馬偕新成立的妊娠評估中心下指導棋。他說，自費超音波嘛，就是服務態度要好，環境設備要好，機器要新，要3D、4D，看診氣氛要好，給病人聽音樂、喝咖啡，殷勤問候、、、 我心想，你做不孕症，也是自費，取精室的服務也要弄好一點，不能老是叫人家花大錢的先生DIY啊，要不要跟外面異業結盟一下？ 這些年來，還好，天不亡我，也走出自己的風格來。』
對我來說，『自費醫療』不是比豪華， 就是『自由醫療』，就是把『定價權』拿回來。
健保在台灣，到底是福利還是保險，大家都說不清楚。很多醫療工作者無法理解自己的畢生所學，為什麼會變成政客、資本家、和官僚叫賣的福利，而不能堂堂正正讓自由市場決定自己的生死，起碼來個痛快。
這些年來，健保的困境越來越明顯，對醫療仍然抱有熱情的醫療人員，紛紛為醫療的未來尋找健保之外的解決之道。有人選擇更豪華，有人選擇更安全，有人選擇更有個性，不同的選擇也就造就了不同的企業文化。
這些都是我們這一輩醫療人員的反省和行動，算是我們對這一段歷史的交代，也交由社會大眾來決定和選擇。
只是，政府是否維持了一個公平競爭、百家爭鳴的自由醫療市場呢？
2016. 12月-2/3 : 專題 : Prenatal diagnosis of cleft secondary palate
台兒通訊 >> 2016年 >> 十二月 >> 專題：Prenatal diagnosis of cleft secondary palate
圖1
文 / 台兒診所 周昱青醫師
2016 / 11
產前診斷 isolated cleft secondary palate 一直是個挑戰，某些文獻的產前診斷率將近零(註1）。
上顎可分為前方的 primary palate 和後方的 secondary palate，兩者以 incisive foramen 為界，而且胚胎來源完全不同。
Primary palate : 胚胎來源是 medial nasal prominence (所形成的 intermaxillary segment)，上唇人中 (philtrum) 和上排中間四顆門牙齒槽骨 (alveolus) 有相同來源。
Secondary palate : 其中硬顎部分的胚胎來源是 maxillary prominence (的 palatine shelves) 和palatine bone (註2, 圖 1, 2)。
Sadler T (ed).
Langman’s Medical Embryology (12th edn).
Williams &Wilkins: Philadelphia, PA, 2012.
圖2
從顏面部的胚胎發育來了解唇顎裂，更能了解為什麼唇顎裂總是呈現幾種固定的型式。
與其說是“裂開”， 不如說是顏面部的左右兩邊向中間靠近時“沒愈合好”。
其中的 secondary palate 在胚胎發育時左右的 palatine shelves 是由前往後癒合，後半段的軟顎最末端是懸雍垂 (uvula)，所以最輕微的 cleft secondary palate 是 bifid uvula (圖 3) 。
圖3
由於懸雍垂是上顎最後癒合的部位，所以產前如能看到正常懸雍垂，便可推斷胎兒沒有 cleft secondary palate (註3)。懸雍垂可在 axial，coronal or sagittal 平面下看到，個人覺得最容易找到的平面是 axial plane，在平時看 BPD 的平面再往下切，大約在跟鼻頭高度，可見咽部有一像等號 (equal sign) 的構造，即懸雍垂，胎兒如正好吞嚥羊水，咽部擴張，更容易看到懸雍垂(圖4, 4-1)。
最後, 關於唇顎裂的命名， 一直很混淆。一般常將 cleft alveolus +/- primary palate誤指為cleft palate，事實上cleft palate指的是cleft secondary palate，不應混為一談 (圖5, 註4)。
圖4
圖4-1
圖5
參考資料:
1. Ultrasound Obstet Gynecol. 2008;31:639-646.
2. Sadler T (ed). Langman’s Medical Embryology (12th edn). Williams &Wilkins: Philadelphia, PA, 2012.
3. Ultrasound Obstet Gynecol. 2010;36:439-444.
4. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology 28 (2014) 379-389.
2016. 12月-1/3 : 專題：UmbilicalCordCysts
台兒通訊 >> 2016年 >> 十二月 >> 專題：UmbilicalCordCysts
文 / 台兒診所 吳佩臻醫師
2016 / 11
案例：
產檢超音波發現疑似臍膨出(omphalocele)，於17週又4天轉診至台兒診所。
超音波下可見胎兒腹壁完整，有正常二條臍帶動脈 (圖 1-1)，但臍帶近胎兒臍帶附著處 (cord insertion) 有一約3.27*2.96cm大小的低回音性囊腫，且三條臍帶血管繞行其上 (圖 1-2)，從另一角度檢查該囊腫，則可見外側增厚的Wharton’s Jelly (圖 1-3)，初步診斷為umbilical cord cyst，無合併其他胎兒結構異常，故建議孕婦安排進一步遺傳診斷 (karyotyping and aCGH)並安排中期胎兒結構篩檢。
孕婦於妊娠22週又4天及31週回診台兒診所，中期胎兒結構篩檢除臍帶囊腫外無其他可見異常。測量整體囊腫大小約5.18*4.15*5.17cm，其內為multiple cysts (圖 2-1, 2-2)，局部增厚的Wharton’s Jelly亦明顯可見(圖 2-3)；妊娠31週時臍帶囊腫明顯縮小至3.05*1.29cm*1.59cm (圖 3-1, 3-2)，但原本正常的二條臍帶動脈此時只見右側 (圖3-3)。胎兒染色體檢查正常，最後胎兒順利出生無異常。
Umbilical cord cysts一般依其病理學的特徵被分為true cysts及pseudocysts，前者主要由尿囊 (allantois) 或卵黃管 (omphalomesenteric duct) 的胚胎遺跡而來，發生位置靠近胎兒臍帶附著處；後者較前者更常見，且發生位置可在臍帶任一位置。但臨床上二者的型態單以超音波實難區分 。在第一孕期的發生率統計約0.4-3.4%，約莫在妊娠12週前會消失，但少數會持續存在；在第二孕期的發生率未明，有研究指出在第二三孕期仍存在的umbilical cord cysts，其合併結構異常 (urinary, gastrointestinal system, abdominal wall, bladder exstrophy, cardiac anomalies) 或染色體異常 (trisomy 18, trisomy 13) 的機率較高，故建議應安排完整結構篩檢及染色體檢查。
圖1-1
圖1-2
圖1-3
圖2-1
圖2-2
圖2-3
圖3-1
圖3-2
圖3-3
2016年.12月（第24期）
台兒通訊 >> 2016年 >> 十二月
2016年 十二月（第24期）
文章目錄
（1）專題：Umbilical Cord Cysts / 吳佩臻 醫師（閱讀全文）
（2）專題：Prenatal diagnosis of cleft secondary palate / 周昱青 醫師 （閱讀全文）
（3）短評：『自費醫療』不是比豪華， 就是『自由醫療』，就是把『定價權』拿回來 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
2016年 十二月（第24期）
情不自禁。
I can’t help it.
陳持平 / 壓克力顏料 / 116.7x91 cm / 50F 畫布 / 2016年
Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 116.7x91 cm / 50F canvas / 2016
文章目錄
（1）專題：Umbilical Cord Cysts / 吳佩臻 醫師（閱讀全文）
（2）專題：Prenatal diagnosis of cleft secondary palate / 周昱青 醫師 （閱讀全文）
（3）短評：『自費醫療』不是比豪華， 就是『自由醫療』，就是把『定價權』拿回來 / 張東曜 醫師（閱讀全文）
