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2016/12/28

1月-1/3 : 專題:案例分享_單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎產前處置

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文 / 彰化基督教醫院 婦產部 吳琬如醫師
2016 / 11

一名早期被懷疑單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎(MCMA)個案。來到門診時已經15週,由於在11週曾看見λ sign (圖一),因此被視作雙絨毛膜雙胞胎產檢,直至在20週進行胎兒結構篩查時,確診原來為單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎(第二孕期所發現的λ sign,是amnion band),由於80% MCMA在早期即有cord entanglemen,造成19~50%胎兒胎死腹中,在與家屬解釋預後,確定產檢策略後,每週密集產檢追蹤。26週時施打第一次療程類固醇加上每週胎心音監測,28週施打第二次療程類固醇,入院每日觀察胎心音變異性,預作緊急剖腹產的準備。過程中,胎兒26週後逐漸出現生長遲滯,同時入院後第三天胎心音變異性不佳,雖然家屬期望待胎兒重一點再生產,在分析完利弊得失之後,於28週又3天,新生兒科團隊奧援無虞之下,接受剖腹產,兩男嬰分別為725810公克,臍帶打結(圖二)。在彰基早產兒團隊妥善照顧下,寶寶們三個月後出院,目前發展正常無重大併發症。

MCMA是胚胎在第六天之後才分裂所形成,約佔同卵雙胞胎的1-2%,根據2016ISUOG 雙胞胎指南,必須在13週又6天前,確認胎兒絨毛膜性及羊膜性,必要時借助陰道超音波協助診斷,至於如何確認MCMA,除了觀察是否有羊膜存在外,早期卵黃囊個數以及是否有cord entanglement也都可參考。確定後,依照單絨毛膜雙胞胎追蹤原則,自16週起每兩週追蹤胎兒生長曲線、羊水量、胎兒臍帶動脈血流及大腦中動脈PSV,排除單絨毛膜雙胞胎之常見併發症(TTTS, TAPS, sIUGR)。除了結構異常之外,MCMA會遇到的另一個議題時是:何時該出生?如何在醫源性早產及胎死腹中之間取得平衡點?根據統計,從26週到34週,胎兒累積死亡率從0.85%上升到1.8%,雖然2013systemic review結果指出,即便有cord entanglement,胎兒生理評估沒有異常的情況之下,並不會增加周產期併發症,但進一步有人試著進行Cochrane review分析保守觀察和醫源性早產孰優孰劣,卻無法得到定論。原因是實務上,是個很複雜的議題,涉及到雙胞胎本來就是子癲前症等產科併發症的高危險群,不同機構新生兒團隊的照料能力,保險經濟層面考量,病人對胎兒的存活數的期望,存活胎兒的併發症等等。因此雖然不同的組織文獻有不同的建議生產週數(ISUOG32-36週,RCOG: 32) ,但臨床上還是得根據個案和現實狀況來調整,2015Clinical  Obstetric and Gynecology所提供的產前監測原則可以供讀者參考:建議可以在2428週間,開始給予類固醇,並且每日監測胎心音,每週檢查超音波,當胎兒預後開始變好 (文中提到26),可以開始每日三次監測胎心音,直至34週生產。

參考文獻
  1. Post A et.al. Managing Monoamniotic Twin Pregnancies. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):643-53.
  2. Khalil A et. al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb;47(2):247-63.
圖一


圖二