文 / 彰化基督教醫院 婦產部 吳琬如醫師
2016 / 11
一名早期被懷疑單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎(MCMA)個案。來到門診時已經15週，由於在11週曾看見λ sign (圖一)，因此被視作雙絨毛膜雙胞胎產檢，直至在20週進行胎兒結構篩查時，確診原來為單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎（第二孕期所發現的λ sign，是amnion band)，由於80% MCMA在早期即有cord entanglemen，造成19~50%胎兒胎死腹中，在與家屬解釋預後，確定產檢策略後，每週密集產檢追蹤。26週時施打第一次療程類固醇加上每週胎心音監測，28週施打第二次療程類固醇，入院每日觀察胎心音變異性，預作緊急剖腹產的準備。過程中，胎兒26週後逐漸出現生長遲滯，同時入院後第三天胎心音變異性不佳，雖然家屬期望待胎兒重一點再生產，在分析完利弊得失之後，於28週又3天，新生兒科團隊奧援無虞之下，接受剖腹產，兩男嬰分別為725及810公克，臍帶打結(圖二)。在彰基早產兒團隊妥善照顧下，寶寶們三個月後出院，目前發展正常無重大併發症。
MCMA是胚胎在第六天之後才分裂所形成，約佔同卵雙胞胎的1-2%，根據2016年ISUOG 雙胞胎指南，必須在13週又6天前，確認胎兒絨毛膜性及羊膜性，必要時借助陰道超音波協助診斷，至於如何確認MCMA，除了觀察是否有羊膜存在外，早期卵黃囊個數以及是否有cord entanglement也都可參考。確定後，依照單絨毛膜雙胞胎追蹤原則，自16週起每兩週追蹤胎兒生長曲線、羊水量、胎兒臍帶動脈血流及大腦中動脈PSV，排除單絨毛膜雙胞胎之常見併發症（TTTS, TAPS, sIUGR）。除了結構異常之外，MCMA會遇到的另一個議題時是：何時該出生？如何在醫源性早產及胎死腹中之間取得平衡點？根據統計，從26週到34週，胎兒累積死亡率從0.85%上升到1.8%，雖然2013年systemic review結果指出，即便有cord entanglement，胎兒生理評估沒有異常的情況之下，並不會增加周產期併發症，但進一步有人試著進行Cochrane review分析保守觀察和醫源性早產孰優孰劣，卻無法得到定論。原因是實務上，是個很複雜的議題，涉及到雙胞胎本來就是子癲前症等產科併發症的高危險群，不同機構新生兒團隊的照料能力，保險經濟層面考量，病人對胎兒的存活數的期望，存活胎兒的併發症等等。因此雖然不同的組織文獻有不同的建議生產週數（ISUOG：32-36週，RCOG: 32週) ，但臨床上還是得根據個案和現實狀況來調整，2015年Clinical Obstetric and Gynecology所提供的產前監測原則可以供讀者參考：建議可以在24至28週間，開始給予類固醇，並且每日監測胎心音，每週檢查超音波，當胎兒預後開始變好 (文中提到26週)，可以開始每日三次監測胎心音，直至34週生產。
參考文獻
- Post A et.al. Managing Monoamniotic Twin Pregnancies. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):643-53.
- Khalil A et. al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb;47(2):247-63.
圖一
圖二
