文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2016 / 12
產前類固醇（antenatal corticosteroids, ANCS）被用於妊娠23週至34週間早產的孕婦，以減少新生兒呼吸窘迫症（respiratory disease syndrome, RDS）[1]，也有文獻認為可降低新生兒腦室出血（intraventricular hemorrhage, IVH）和壞死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）的機會。其機轉包括加速type 1和type 2 pneumocytes的成熟，以促進肺部結構與生物功能進步，分泌更多surfactant[2]；促進肺部抗氧化酶生成[3]；調控肺部表皮細胞基因表現等[4]。目前有兩種建議用藥與劑量：
Betamethasone 12 mg肌肉注射，間隔24小時，共2劑
Dexamethasone 6 mg 肌肉注射，間隔12小時，共4劑
會選用這兩種類固醇是因為它們較不容易被胎盤的酵素分解，而彼此間效果的比較在統計上並沒有顯著差異。
然而，對於大於34週早產的孕婦，也就是late preterm（34+0 to 36+6 weeks），產前類固醇是否有幫助？對寶寶預後長期來說是否有好處？則是我們要減少早產相關併發症所需要進一步了解的議題。今年稍早發表在New England Journal of Medicine的文章引起眾人目光[5]，它是目前相關議題中最大型的multi-center randomized trial。該研究發現，有給予產前類固醇的組別其primary composite outcome（CPAP or high-flow nasal cannula for at least 2 consecutive hours, supplemental oxygen with a fraction of inspired oxygen of at least 30% for at least 4 continuous hours, ECMO, or mechanical ventilation）較少（165/1427 (11.6%) vs. 202/1400 (14.4%)），同時severe respiratory complications、transient tachypnea of the newborn、surfactant use和bronchopulmonary dysplasia也較少。但研究也發現，產前給予類固醇組的新生兒較多低血糖（24% vs. 15%），其原因並不清楚，推測與類固醇引發母體血糖上升而造成胎兒胰島素過高，或與對照組新生兒本身狀況較差（較多resuscitation和較長NICU stay）有關。今年10月在British Medical Journal即刊出了產前類固醇在late preterm效果的systematic review and meta-analysis文章[6]，它發現產前類固醇可減少respiratory distress syndrome和transient tachypnea of the newborn，但未研究新生兒是否有低血糖。
產前類固醇用於late preterm依照現有研究看來有助於增進新生兒的outcome，但這些outcome的實質臨床意義、類固醇對新生兒的長期影響、是否有其它併發症（如低血糖）和適用孕婦族群與使用方式都應有更多研究讓大家進一步了解。
現今美國婦產科醫學會（ACOG）與母胎醫學會（SMFM）建議[7]在符合該篇NEJM臨床研究收案條件的情況可以使用產前類固醇：
單胞胎
懷孕 34+0 to 36+6 週
早產未破水，子宮頸開3公分以上或75% effacement
早產早期破水
有醫療適應症在未來24小時至7天內需引產或剖腹生產
該試驗排除條件：該妊娠稍早已接受過產前類固醇、預期在未來12小時內生產而類固醇恐來不及發揮效果（Chorioamnionitis、胎兒窘迫須緊急生產、子宮頸擴張大於8公分、破水合併子宮頸擴張大於3公分除非延遲使用Oxytocin）。
美國母胎醫學會建議當孕婦有早產症狀時，等到符合早產定義（子宮頸有變化）方給予類固醇，同時不建議為了完成類固醇療程而使用安胎藥物。
References
- Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50:515.
- Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:254.
- Grier DG, Halliday HL. Effects of glucocorticoids on fetal and neonatal lung development. Treat Respir Med 2004; 3:295.
- O'Brodovich HM. Immature epithelial Na+ channel expression is one of the pathogenetic mechanisms leading to human neonatal respiratory distress syndrome. Proc Assoc Am Physicians 1996; 108:345.
- Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 2016;374:1311-20.
- Saccone G, Berghella V. Antenatal corticosteroids for maturity of term or near term fetuses: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2016 Oct 12;355:i5044.
- Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B13-5.
