2017. 1月-3/3 : 專題 : 產前類固醇的使用
台兒通訊 >> 2017年 >> 一月 >> 專題 : 產前類固醇的使用
文/台北榮民總醫院婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 葉長青 醫師
2016 / 12
產前類固醇（antenatal corticosteroids, ANCS）被用於妊娠23週至34週間早產的孕婦，以減少新生兒呼吸窘迫症（respiratory disease syndrome, RDS）[1]，也有文獻認為可降低新生兒腦室出血（intraventricular hemorrhage, IVH）和壞死性腸炎（necrotizing enterocolitis, NEC）的機會。其機轉包括加速type 1和type 2 pneumocytes的成熟，以促進肺部結構與生物功能進步，分泌更多surfactant[2]；促進肺部抗氧化酶生成[3]；調控肺部表皮細胞基因表現等[4]。目前有兩種建議用藥與劑量：
Betamethasone 12 mg肌肉注射，間隔24小時，共2劑
Dexamethasone 6 mg 肌肉注射，間隔12小時，共4劑
會選用這兩種類固醇是因為它們較不容易被胎盤的酵素分解，而彼此間效果的比較在統計上並沒有顯著差異。
然而，對於大於34週早產的孕婦，也就是late preterm（34+0 to 36+6 weeks），產前類固醇是否有幫助？對寶寶預後長期來說是否有好處？則是我們要減少早產相關併發症所需要進一步了解的議題。今年稍早發表在New England Journal of Medicine的文章引起眾人目光[5]，它是目前相關議題中最大型的multi-center randomized trial。該研究發現，有給予產前類固醇的組別其primary composite outcome（CPAP or high-flow nasal cannula for at least 2 consecutive hours, supplemental oxygen with a fraction of inspired oxygen of at least 30% for at least 4 continuous hours, ECMO, or mechanical ventilation）較少（165/1427 (11.6%) vs. 202/1400 (14.4%)），同時severe respiratory complications、transient tachypnea of the newborn、surfactant use和bronchopulmonary dysplasia也較少。但研究也發現，產前給予類固醇組的新生兒較多低血糖（24% vs. 15%），其原因並不清楚，推測與類固醇引發母體血糖上升而造成胎兒胰島素過高，或與對照組新生兒本身狀況較差（較多resuscitation和較長NICU stay）有關。今年10月在British Medical Journal即刊出了產前類固醇在late preterm效果的systematic review and meta-analysis文章[6]，它發現產前類固醇可減少respiratory distress syndrome和transient tachypnea of the newborn，但未研究新生兒是否有低血糖。
產前類固醇用於late preterm依照現有研究看來有助於增進新生兒的outcome，但這些outcome的實質臨床意義、類固醇對新生兒的長期影響、是否有其它併發症（如低血糖）和適用孕婦族群與使用方式都應有更多研究讓大家進一步了解。
現今美國婦產科醫學會（ACOG）與母胎醫學會（SMFM）建議[7]在符合該篇NEJM臨床研究收案條件的情況可以使用產前類固醇：
單胞胎
懷孕 34+0 to 36+6 週
早產未破水，子宮頸開3公分以上或75% effacement
早產早期破水
有醫療適應症在未來24小時至7天內需引產或剖腹生產
該試驗排除條件：該妊娠稍早已接受過產前類固醇、預期在未來12小時內生產而類固醇恐來不及發揮效果（Chorioamnionitis、胎兒窘迫須緊急生產、子宮頸擴張大於8公分、破水合併子宮頸擴張大於3公分除非延遲使用Oxytocin）。
美國母胎醫學會建議當孕婦有早產症狀時，等到符合早產定義（子宮頸有變化）方給予類固醇，同時不建議為了完成類固醇療程而使用安胎藥物。
References
- Liggins GC, Howie RN. A controlled trial of antepartum glucocorticoid treatment for prevention of the respiratory distress syndrome in premature infants. Pediatrics 1972; 50:515.
- Ballard PL, Ballard RA. Scientific basis and therapeutic regimens for use of antenatal glucocorticoids. Am J Obstet Gynecol 1995; 173:254.
- Grier DG, Halliday HL. Effects of glucocorticoids on fetal and neonatal lung development. Treat Respir Med 2004; 3:295.
- O'Brodovich HM. Immature epithelial Na+ channel expression is one of the pathogenetic mechanisms leading to human neonatal respiratory distress syndrome. Proc Assoc Am Physicians 1996; 108:345.
- Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al. Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 2016;374:1311-20.
- Saccone G, Berghella V. Antenatal corticosteroids for maturity of term or near term fetuses: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 2016 Oct 12;355:i5044.
- Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Publications Committee. Implementation of the use of antenatal corticosteroids in the late preterm birth period in women at risk for preterm delivery. Am J Obstet Gynecol. 2016 Aug;215(2):B13-5.
2017. 1月-2/3 : 專題: Craniosynostosis
台兒通訊 >> 2017年 >> 一月 >> 專題: Craniosynostosis
文 / 台兒診所 林丹薇醫師
2016 / 11
Craniosynostosis，頭骨骨縫提早癒合，發生率約兩千分之一。其中，80-90%為單獨發生(isolated)，10-20%合併症候群(syndromic)。追究其成因，若為原發性，大多為基因突變造成，這類患者出生時即會顯現異常頭型，但智商、神經發育常不受影響，經過手術矯正後預後良好; 相反的，若成因為次發性，如代謝疾病、血液疾病、致畸胎藥物造成，因腦部發育常受影響，預後不良。
此疾病可影響單一或多個骨縫，單一骨縫依據提早癒合的骨縫不同，可分為長頭(Dolichocephaly, Scaphocephaly)、短頭(Brachycephaly)、三角頭(Trigonocephaly)及斜頭(Plagiocephaly); 多個骨縫提前癒合則因頭顱骨外觀近似幸運草，稱之Cloverleaf skull，又名kleeblattschädel skull，在此類族群中，40%肇因於Type II Thanatophoric dysplasia，20%肇因於Pfeiffer syndrome。
值得注意的是，有些Craniosynostosis的個案，因合併其他結構異常，例如 Apert syndrome 患者會出現多指併指，易早期診斷; 但有些個案僅會在進入第三孕期後才開始在產前超音波下展現頭型異常，例如Crouzon synrome，故孕期後期的超音波檢查也必須謹慎小心。
圖一Cloverleaf skull
圖二 : Frontal bossing
2017. 1月-1/3 : 專題：案例分享＿單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎產前處置
文 / 彰化基督教醫院 婦產部 吳琬如醫師
2016 / 11
一名早期被懷疑單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎(MCMA)個案。來到門診時已經15週，由於在11週曾看見λ sign (圖一)，因此被視作雙絨毛膜雙胞胎產檢，直至在20週進行胎兒結構篩查時，確診原來為單絨毛膜單羊膜腔雙胞胎（第二孕期所發現的λ sign，是amnion band)，由於80% MCMA在早期即有cord entanglemen，造成19~50%胎兒胎死腹中，在與家屬解釋預後，確定產檢策略後，每週密集產檢追蹤。26週時施打第一次療程類固醇加上每週胎心音監測，28週施打第二次療程類固醇，入院每日觀察胎心音變異性，預作緊急剖腹產的準備。過程中，胎兒26週後逐漸出現生長遲滯，同時入院後第三天胎心音變異性不佳，雖然家屬期望待胎兒重一點再生產，在分析完利弊得失之後，於28週又3天，新生兒科團隊奧援無虞之下，接受剖腹產，兩男嬰分別為725及810公克，臍帶打結(圖二)。在彰基早產兒團隊妥善照顧下，寶寶們三個月後出院，目前發展正常無重大併發症。
MCMA是胚胎在第六天之後才分裂所形成，約佔同卵雙胞胎的1-2%，根據2016年ISUOG 雙胞胎指南，必須在13週又6天前，確認胎兒絨毛膜性及羊膜性，必要時借助陰道超音波協助診斷，至於如何確認MCMA，除了觀察是否有羊膜存在外，早期卵黃囊個數以及是否有cord entanglement也都可參考。確定後，依照單絨毛膜雙胞胎追蹤原則，自16週起每兩週追蹤胎兒生長曲線、羊水量、胎兒臍帶動脈血流及大腦中動脈PSV，排除單絨毛膜雙胞胎之常見併發症（TTTS, TAPS, sIUGR）。除了結構異常之外，MCMA會遇到的另一個議題時是：何時該出生？如何在醫源性早產及胎死腹中之間取得平衡點？根據統計，從26週到34週，胎兒累積死亡率從0.85%上升到1.8%，雖然2013年systemic review結果指出，即便有cord entanglement，胎兒生理評估沒有異常的情況之下，並不會增加周產期併發症，但進一步有人試著進行Cochrane review分析保守觀察和醫源性早產孰優孰劣，卻無法得到定論。原因是實務上，是個很複雜的議題，涉及到雙胞胎本來就是子癲前症等產科併發症的高危險群，不同機構新生兒團隊的照料能力，保險經濟層面考量，病人對胎兒的存活數的期望，存活胎兒的併發症等等。因此雖然不同的組織文獻有不同的建議生產週數（ISUOG：32-36週，RCOG: 32週) ，但臨床上還是得根據個案和現實狀況來調整，2015年Clinical Obstetric and Gynecology所提供的產前監測原則可以供讀者參考：建議可以在24至28週間，開始給予類固醇，並且每日監測胎心音，每週檢查超音波，當胎兒預後開始變好 (文中提到26週)，可以開始每日三次監測胎心音，直至34週生產。
參考文獻
- Post A et.al. Managing Monoamniotic Twin Pregnancies. Clin Obstet Gynecol. 2015 Sep;58(3):643-53.
- Khalil A et. al. ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Feb;47(2):247-63.
圖一
圖二
2017年『慘』科OB會 清單
第三次『慘』科OB會
- 日期：2017年2月25日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 彰基 / 謝聰哲醫師(1) ICH
- 講者2: 台兒 / 李怡盈放射師
(1) Retrognathia(2) Absence of corpus callosum and cavum septum pellucidum(3) Hypoplasia of inferior vermis(4) Severe AV Block(5) VSD Type II(6) T18
- 參加人數：10位
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 遠距連線(計6會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、埔里基督教醫院婦產科、新惠生醫院、孕兒診所、禾宜婦幼診所
第四次『慘』科OB會
- 日期：2017年3月25日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 孕兒診所 / 賴錫鉅醫師(1) TAPVRIb
- 講者2: 禾宜婦幼診所 / 呂政忠醫師(1)Ebstein's anomaly
- 講者3: 彰基 / 謝聰哲醫師(1)Skeletal dysplasia
- 講者4: 台兒 / 李怡盈放射師(1)Umbilical cord hernia(2)Abdominal teratoma(3)MCDA twin with one selective IUGR and IUFD
- 參加人數：12位
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 遠距連線(計6會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、埔里基督教醫院婦產科、新惠生醫院、孕兒診所、禾宜婦幼診所、台北榮總婦產部
- 第五次『慘』科OB會
- 『台兒員林仁美診所』暨『台兒訓練所員林支部』開幕茶會
- 第六次『慘』科OB會
- 日期：2017年5月27日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 彰基 / 謝聰哲醫師(1)Clenched fist? T-18?
- 講者2: 台兒 / 張東曜醫師(1)員林醫療支援工作與心得報告及異常個案回顧(2)病例報告：主動脈狹窄併心室中隔缺損，從第一孕期診斷到術後--周產期安全之我見
- 參加人數：8位
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 遠距連線(計14會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、衛生福利部南投醫院、萬芳醫院
- 第七次『慘』科OB會
- 日期：2017年6月24日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 埔里基督教醫院 / 李文車醫師(1)Normal Cranial Sutures 3D Reconstruction with 4D View.
- 講者2: 禾宜婦幼診所 / 呂政忠醫師(1)OEIS
- 講者3: 台兒 / 李怡盈放射師(1) Cloacal Abnormalities(2) Short Rib polydactyly Syndrome(3) Restrictive Foramen Ovale
- 參加人數：9位
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 遠距連線(計5會場)：彰化基督教醫院婦產部、埔里基督教醫院婦產科、新惠生醫院、禾宜婦幼診所、虎尾安安婦兒聯合診所
- 第八次『慘』科OB會
- 日期：2017年8月5日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 台兒 / 李怡盈放射師(1) Absent pulmonary valve syndrome(2) Interrupted aortic arch(3) Measurement of cervical length
- 參加人數：未統計
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 第九次『慘』科OB會
- 日期：2017年8月26日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 台兒 / 李怡盈放射師(1) Hemivertebra(2) Unilateral cerebellar hypoplasia(3) Klippel-Trenaunay-Weber syndrome(4) Microcephaly(5)Right atrial isomerism
- 參加人數：未統計
- 本地會場：台兒員林仁美診所
- 日期：2017年6月24日 5:00-6:00 PM
- 節目表
- 講者1: 彰基 / 謝聰哲醫師(1) Facial cleft- a clue leading to the diagnosis of a syndrome
- 講者2: 台兒 / 李怡盈放射師(1) MCMA twin, one with CHD (AVSD, TOF, unroofed CS)(2) Duplex collecting system with ureterocele(3) Suspected shone's complex
- 參加人數：38位
- 本地會場：台兒診所
- 遠距連線(計14會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、禾馨怡仁婦產科、宋俊宏婦幼醫院、詠馨婦產科/璟馨婦幼醫院、馨蕙馨婦產科醫院、禾宜婦幼診所、埔里基督教醫院婦產科、安安婦兒聯合診所、台安診所、馬偕醫院婦產科、新惠生醫院、台北榮總婦產科、中山醫婦產科
- 日期：2017年12月16日 7:30-8:30 AM
- 節目表
- 講者1: 彰基 / 謝聰哲醫師
(1) Fetal CMV Infection - 講者2: 安安婦兒聯合診所 / 羅崇晉醫師 (1) Holt -Oram syndrome
- 講者3: 禾宜婦幼診所 / 呂政忠醫師 (1) Vascular ring
- 講者4: 台兒 / 李怡盈放射師(1) Bilateral dacryocystocele
- 參加人數：29位
- 本地會場：台兒診所
- 遠距連線(計17會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、禾宜婦幼診所、馨蕙馨婦產科醫院、埔里基督教醫院、漢銘醫院、彰濱秀傳紀念醫院、宋俊宏婦幼醫院、雙和婦產科、嘉義長庚醫院、詠馨婦產科/璟馨婦幼醫院、台安診所、童綜合醫院婦產部、台北榮總婦產部、禾馨怡仁婦產科、台北馬偕醫院婦產科、新惠生醫院
8.第十次『慘』科OB會
9.第十一次『慘』科OB會
