2018. 1月-2/3：Disseminated Intravascular Coagulation in Pregnancy

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臺北榮民總醫院 婦女醫學部 高危險妊娠暨產科 / 葉長青醫師

2017/12

懷孕生產時最不希望的是碰到DIC，曾有師長說DIC其實是death is coming的縮寫。面對這樣一個棘手的狀況，筆者整理了近期相關文獻與重點供大家參考[1]。

• 什麼是Disseminated intravascular coagulation (DIC)？

根據International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) 在2001年所發表的定義[2]：DIC is an acquired syndrome characterized by the intravascular activation of coagulation with loss of localization arising from different causes. It can originate from and cause damage to the microvasculature, which if sufficiently severe, can produce organ dysfunction.

• 在懷孕時，什麼情況會誘發DIC？

1. 急性出血（產後大出血、子宮收縮不良、子宮破裂等）
2. 胎盤剝離
3. 子癇前症 / HELLP syndrome
4. 胎死腹中未出
5. 敗血症
6. 羊水栓塞
7. 7. 懷孕急性脂肪肝Acute fatty liver of pregnancy

• 懷孕時DIC的特性：

1. 發生迅速又突然。例如在胎盤剝離、產後大出血或胎死腹中後伴隨發生。
2. 較非懷孕時的DIC發展迅速，在臨床疾病發生前可能DIC就已逐漸產生。
3. DIC的緩解速度因誘發疾病有所不同。例如產後大出血或胎盤剝離所合併的DIC可以在數小時內緩解；HELLP syndrome或acute fatty liver of pregnancy所合併的DIC可能需數天才緩解。

• Obstetrical DIC的發生機轉

1. Endothelial dysfunction and platelet activation[3]：血管內皮細胞可調控coagulation和inflammation的恆定。若出現產科併發症如placenta abruption或HELLP syndrome的時候，會刺激endothelial cell釋放出過多的pro-inflammatory cytokines和tissue factor，造成全身性的發炎反應和coagulation cascade的異常，進而誘發DIC。
2. Trophoblast properties and activation of the coagulation system[4]：在懷孕時trophoblast具有調控凝血的功能。它會分泌anticoagulation proteins以避免胎盤intervillous space形成血栓和分泌placental tissue factor以防止maternal-fetal interface異常出血。當產科併發症如placenta abruption發生時，會破壞trophoblast調控凝血功能的平衡，造成tissue factor的大量分泌，進而產生DIC。
3. Hemorrhage：急性產科的大出血會造成短時間內凝血因子的大量消耗rapid consumption coagulopathy，進而引發DIC。
4. Disruption of liver function：產科併發症會影響母體的肝臟功能，減少anticoagulation proteins和coagulation factors的分泌，讓母體更容易發生凝血病變。根據研究[5]發現，70% 的acute fatty liver of pregnancy有合併DIC，而HELLP syndrome只有15% 合併DIC。

• DIC如何診斷

及時且正確的診斷DIC是治療成功的關鍵之一。然而，目前DIC的診斷多以臨床判斷為主，尚未有某個單一令人滿意的臨床測驗或實驗室指標。為了要方便早期診斷和統一溝通語言，已有許多score被建立來診斷DIC。由於DIC是一個動態的過程，這些score必須持續評估直到疾病緩解。一直以來，DIC診斷的score多數是遵照ISTH所發表的標準。然而，這樣的標準並沒有納入懷孕時凝血功能的正常生理變化（例如d-dimer和FDP的上升）。因此之後又分別有人提出不同的標準。比較如下：

Parameters	ISTH score	Erez et al. [6]	Clark et al. [7]
Platelet (10^9/L)	>100 =0 <100 =1 <50 =2	>185 =0 100-185 =1 50-100 =2 <50 =1	>100 =0 50-100 =1 <50 =2
Fibrin-related markers (D-dimer, FDP)	No increase: 0 Moderate increase: 1 Strong increase: 3
Prothrombin time	<3s =0 >3s but <6s =1 >6s =2	<0.5 =0 0.5-1 =5 1.0-1.5 =12 >1.5 =25	<25% increase =0 25-50% increase =1 >50% increase =2
Fibrinogen (g/L)	<1.0 =1 >1.0 =0	3.0 =25 3.0-4.0 =6 4.0-4.5 =1 >4.5 =0	<2.0 =1 >2.0 =0
Calculated score	>5: overt DIC	>26 DIC high probability	>3 overt DIC in pregnancy

• 治療原本誘發DIC的underlying disease。DIC如何治療

1. 分娩/終止妊娠。需考慮生產方式的時間性、安全性和是否有足夠資源處理手術出血。
2. 輸血。對於PPH，目前建議以RBC:FFP:Platelet = 1:1:1的比例輸血。如果有懷疑DIC或凝血異常，則須加輸Cryoprecipitate。
3. 反覆監測血液DIC指標。
4. 會診相關專科進行共同照顧。

• References

1. Thromb Res. 2017 Mar;151 Suppl 1:S56-S60
2. Thromb Haemost. 2001 Nov;86(5):1327-30
3. Intern Emerg Med. 2013 Feb;8(1):23-32.
4. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Aug;22(8):672-87
5. Int J Gynaecol Obstet. 2001 Jun;73(3):215-20
6. PLoS One. 2014 Apr 11;9(4):e93240.
7. Am J Obstet Gynecol. 2016 Oct;215(4):408-12