台兒診所 / 楊子逸 醫師
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| 本篇筆者楊子逸醫師 |
根據研究顯示，約有2-5%的孕婦會發生子癲前症，和發生率約1/800-1000的唐氏症相比更為常見，現行產檢中對於唐氏症已有很完善的篩檢模式(初期唐氏症篩檢、中期唐氏症篩檢、非侵入性唐氏症篩檢等)，子癲前症的篩檢也應當有相同的重要性，從2010 NICE guideline, 2013 ACOG US Preventive Services Task Force guideline，以及2013年Nicolaides教授提出的Competing risks model, 2017 ASPRE trial，到最近ISUOG及FIGO相繼發表了子癲前症的最新guideline，可以看出子癲前症篩檢一系列的進展。
根據The International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy(ISSHP)的最新發表，子癲前症定義為妊娠20週以後發生高血壓(相隔四小時以上測定兩次，收縮壓>=140mmHg或/及舒張壓>=90mmHg)合併下列其一情形: 1.蛋白尿 2.母體器官損傷 3.子宮胎盤功能不佳。比起先前的定義來得廣泛許多。而目前致病機轉尚不明確，但大部分學者採信2 stage process，先是胎盤化的過程中滋養層細胞功能不加造成螺旋動脈remodeling不良，後為母體之反應，即子癲前症之臨床表徵。而子癲前症可分為四大類：1. 早發型子癲前症 (小於34週生產) 2.早產子癲前症(小於37週生產) 3.晚發型子癲前症(大於34週生產) 4.足月子癲前症(大於37週生產)。這四類並沒有明確的界線區分，目前大多數的研究及子癲前症的guideline建議都是針對preterm PE，而根據生產週數可以再區分早發型及晚發型，嚴重度隨之不同。
子癲前症對孕婦及胎兒都有許多影響，嚴重可能致命; 子癲前症嚴重可能引起孕婦產生胎盤剝離、HELLP症候群、急性肺水腫、呼吸窘迫及腎衰竭等，曾患有子癲前症病史者，往後發生心血管疾病、代謝性疾病及腎衰竭的風險較高，更有研究指出平均餘命減少10年; 對胎兒的影響則包括生長遲滯、羊水過少、胎死腹中、早產、低Apgar score、需入住NICU等，長遠更有腦性麻痺、智商較低、聽力視力損傷等可能的風險，未來發生高血壓、糖尿病及心血管疾病的風險也較高; 因此，子癲前症並非一時的疾病，它很可能對孕婦和胎兒帶來一輩子的影響。
因此，所有的孕婦都應接受子癲前症的篩檢，而最有效的篩檢的方法是在11-13+6週，也就是初期唐氏症篩檢的同時，利用1. 孕婦危險因子 2.平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP) 3. 血清胎盤成長因子(Placenta Growth Factor, PlGF) 4.子宮動脈血流阻力套入FMF的計算軟體得到風險數值; 若大於百分之一則為高風險，可服用低劑量Aspirin作預防。
以下分項詳述：
首先是孕婦危險因子，這是在進行篩檢時需要詳細詢問並記錄的，年紀越大，其發生子癲前症的機率越高，特別是晚發型子癲前症; 初產婦發生子癲前症的風險較經產婦來得高; 曾發生子癲前症，後面胎次發生的風險增加許多; 相反的，若經產婦沒有子癲前症病史，發生子癲前症的風險約1%; 懷孕間隔過長或過短都會增加子癲前症的風險，曾有研究指出小於12個月或大於72個月風險較高; 經人工生殖技術受孕的風險較高，可能和著床時的高雌激素濃度相關，採用捐精或捐卵者風險也較高; 若孕婦的母親或姊妹有子癲前症病史，比起沒有相關病史者，有3-4倍的風險罹患子癲前症; 肥胖（BMI>=30kg/m2）、非裔加勒比海人或南亞人，以及有相關慢性病史者風險都比較高。
在competing risk model這個模組中，假設若無限期懷孕都將發生子癲前症，以上所述的孕婦特徵綜合起來若為低風險，整條曲線往右移(見圖一)，發生子癲前症機會降低，反之亦然。
接著是平均動脈壓(MAP)，必須在標準姿勢下利用經過認證的血壓計量測，經過5分鐘的休息後開始量測，隔一分鐘測第二次，雙手同時測量共獲得四個數據去計算平均動脈壓。
子癲前症篩檢中最有效的生化血清檢測是胎盤成長因子(Placenta Growth Factor, PlGF)，研究發現未來會發生子癲前症的孕婦在第一孕期檢測PLGF將比正常來得低。
（圖一） 競爭風險模式 - 孕婦危險因子對子癲前症發生之影響
說明：評估母體相關危險因子(年紀、身高、體重、種族、過去病史、受孕方式、子癲前症家族史、前胎有模子癲前症病史、胎兒數等)，若為低風險，曲線會右移，42週前發生子癲前症機率較平均低; 反之，若為高風險，曲線會左移，42週前發生子癲前症機率高。
子宮動脈血流阻力也須經過標準化的測量方式獲得，測量在the level of internal os最靠近子宮頸的子宮動脈區段，而非子宮動脈及external artery的交叉區段，可用來評估子宮胎盤循環的狀況，量測左右兩邊取平均值，應使用Pulsatility index(PI)做計算，而非RI(resistance index)或S/D ratio。
最有效的篩檢模式是綜合以上四項一起做風險計算，但若醫療環境不許可，最基本需採納孕婦危險因子及平均動脈壓做計算，而非單看孕婦危險因子; 若無法在孕婦全面篩檢，可考慮contingent screening，將孕婦危險因子及平均動脈壓作為第一線篩檢，風險較高者再進行血清胎盤成長因子(Placenta Growth Factor, PlGF)及子宮動脈血流阻力檢測，找出高風險族群。
利用這樣的模組篩出高危險群後，以低劑量Aspirin作為子癲前症的預防是目前大家的共識。在ASPRE trial中，分別降低89%, 86%, 82%的32, 34, 37週前的子癲前症，預防效果相當顯著。雖然Aspirin的劑量一直沒有定論，但從ASPRE trial到今年ISUOG及FIGO都建議150mg daily at bedtime，除非孕婦體重小於40kg，實際劑量根據各國不同劑型而有差異，但約為150mg。
若孕婦的服藥依順性高則可以再拉高預防的效果; 許多系統性研究都證實使用Asprirn做預防未與出血性併發症相關，若服藥期間出現陰道出血須審慎評估但不需要停藥，若是孕婦對Aspirin過敏，則需要密切追蹤整體狀況，目前其他藥物的預防效果尚未成為公認的定論; Aspirin的使用從診斷為高風險即刻開始(至少要在16週前開始)，至滿36週停止，或是即將生產及確診子癲前症時停藥; 另外，FIGO guideline中有提及若孕婦鈣攝取不足(<800mg/day)，給予適當的補充可能減少早發型及晚發型子癲前症的發生。
這樣的篩檢模組在多胞胎妊娠亦適用，但screen positive rate較高，Aspirin用作預防也可考慮, 但需要更多的研究來佐證。
高風險孕婦需要較頻繁的定期追蹤，超音波的評估需包含胎兒生長評估，胎兒生理評估(biophysical profile)及Doppler血流測定。
總結來說，所有孕婦都應在11-13+6週接受初期子癲前症篩檢，利用1.孕婦危險因子、2.平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、3. 血清胎盤成長因子(Placenta Growth Factor, PlGF)、4.子宮動脈血流阻力，這四項做計算，若為高風險則建議服用低劑量Aspirin (150mg/night)作預防，並接受密集的追蹤頻估。
參考資料
First Trimester Prediction and Prevention of Pre-term Pre-eclampsia A transcript of Professor Kypros Nicolaides’s webcas, broadcast on April 24th 2018. 👉PDF
The International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) initiative on pre-eclampsia: A pragmatic guide for first-trimester screening and prevention Int J Gynecol Obstet 2019; 145 (Suppl. 1): 1–33.
ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in screening for and follow-up of pre-eclampsia Ultrasound Obstet Gynecol 2018 Published online in Wiley Online Library (wileyonlinelibrary.com). DOI: 10.1002/uog.20105.
