2020.6月-3/4: 【台兒「川瀧塾」】2020年7月課程——TOF、TGA

文／台兒放射師 黃思萍

法洛氏四合症(Tetralogy of Fallot, TOF)

TOF是最常見的發紺型先天性心臟病 (cyanotic congenital heart disease)，最主要的四種特徵為：心室中膈缺損 (ventricular septal defect, VSD)、主動脈跨位 (overriding aorta) 在心室中膈上方、肺動脈狹窄 (stenosis of the pulmonary artery)、右心室肥大 (hypertrophy of the right ventricle)。

產前最容易發現的特徵是心室中膈缺損 (VSD) 與主動脈跨位，而右心室肥大則是常見於產後；肺動脈狹窄在產前能透過觀察肺動脈及瓣膜的型態，依照肺動脈瓣發育的程度做分類。從輕微到嚴重，分別是：典型法洛氏四合症 (classic TOF) 佔整體60-80%、極端型法洛氏四合症 (extreme TOF) 佔15-20%、法洛氏四合症併先天缺乏肺動脈瓣 (TOF with absent pulmonary valve, APVS) 則佔3-6%。法洛氏四合症病童在新生兒時期動脈導管 (patent ductus arteriosus, PDA) 關閉後，血氧濃度下降，會出現不同程度的發紺; 但法洛氏四合症併先天缺乏肺動脈瓣 (TOF with absent pulmonary valve, APVS) 的結構特徵較一般法洛氏四合症(TOF) 很不同，除了有VSD和主動脈跨位兩心室，還會出現肺動脈瓣膜未發育或發育不良導致肺動脈狹窄及嚴重逆流、周邊肺動脈嚴重擴張、右心室擴張和缺乏動脈導管; 病嬰通常不會發紺，而是以呼吸窘迫及心臟衰竭的症狀來表現。

最常見的典型法洛氏四合症 (classic TOF) ，因為右心出口受阻的情況不太嚴重，出生後較少發紺 (cyanosis) ，血氧濃度仍有80%以上。通常選在6個月至1歲之間進行全矯正手術 (total correction)，修補心室中膈缺損 (VSD) 及右心出口狹窄部位的擴張與重建，成功率達95%以上，手術30年後的存活超過90％；若為極端型法洛氏四重症 (extreme TOF) ，出生後容易嚴重發紺 (cyanosis)，會先進行姑息手術，使用人工血管Blalock-Thomas-Taussig Shunt (BT shunt)，先增加新生兒肺動脈血流量與血氧濃度，等病童情況改善後再進行全矯正手術 (total correction)。

法洛氏四合症(TOF)與染色體異常相關性很高

2007年文獻指出於129個法洛氏四合症(TOF)胎兒中，其中55個案例合併染色體異常，佔整體42.6%，所以確診後會強烈建議孕婦進行染色體及羊水晶片檢查。

超音波篩檢方法

(1) 心軸方向：大多數法洛氏四合症(TOF) 會合併心軸左偏。

(2) 主動脈的位置：約25% 法洛氏四合症(TOF) 會合併右主動脈弓，此類個案在三血管氣管切面中，主動脈弓位於氣管右側。

(3) 左心室出口 (left ventricular outflow tract, LVOT) 切面：所有法洛氏四合症(TOF) 都有心室中膈缺損 (VSD) 與主動脈跨位，但主動脈跨位並非診斷TOF的唯一標準。

(4)右心室出口 (right ventricular outflow tract, RVOT) 切面：在主動脈、肺動脈與心室中膈連結處，有個名為出口隔膜 (outlet septum, OS) 的構造會往前方 (肺動脈的方向)偏移，產生anterior malaligned VSD，造成肺動脈管徑相對主動脈狹小，而3種法洛氏四合症(TOF)的肺動脈大小，由大到小依序為：法洛氏四合症併先天缺乏肺動脈瓣 (APVS)、典型法洛氏四合症 (classic TOF)、極端型法洛氏四合症 (extreme TOF) 。此外，也可透過這個切面測量左肺動脈 (left pulmonary artery, LPA) 及右肺動脈 (right pulmonary artery, RPA) 的管徑。

產前超音波追蹤要點
(1) 肺動脈
1995年文獻研究正常胎兒和法洛氏四合症(TOF) 胎兒其肺動脈、主動脈與妊娠週數的關係，在正常與典型法洛氏四合症 (classic TOF)，其肺動脈皆會隨著週數生長，但在極端型法洛氏四合症 (extreme TOF) 的肺動脈管徑並不會隨著妊娠週數增加而增加， 所以產前定期追蹤右心室出口 (RVOT) 切面的狀況很重要，若為嚴重個案，建議出生後必須盡早手術。

(2) 動脈導管 (ductus arteriosus, DA)

大多數典型法洛氏四合症 (classic TOF)，動脈導管血流為順向，此種類型胎兒出生不需立即手術；若為嚴重個案，肺動脈狹窄程度高，動脈導管血流產生逆流，胎兒出生後會嚴重發紺，需要盡早手術。

此次課程回顧兩篇文獻，2013年研究發現法洛氏四合症(TOF)病童在滿月前必須手術的產前指標有兩個：(a) 肺動脈瓣直徑Z-score < -3 或 PA valve/Ao valve < 0.6，(b) 動脈導管是否有逆流；而2014年文獻於產前探討法洛氏四合症(TOF)胎兒動脈導管狹窄程度對產後處置方式的影響，提醒了我們必須隨時觀察動脈導管的狀況。

產前診斷的好處

(1) 可提早進行遺傳診斷：於懷孕早期排除胎兒染色體異常，也能幫助孕婦決定是否繼續妊娠。

(2) 產前接受適當的諮詢並與婦產科醫師討論生產計劃。

(3) 評估胎兒出生後是否需要提早手術治療。

大血管轉位(Transposition of the great arteries, TGA)

TGA的特色是主動脈連接右心室，肺動脈連接左心室，形成原因是胚胎時期圓錐動脈幹 (Conotruncus)沒有螺旋交叉形成兩條大血管，而是呈現平行向上。其中又可依照原始心管旋轉方向將大血管轉位(TGA)分為 dextro-transposition of the great arteries (d-TGA) 及 levo-transposition of the great arteries (l-TGA)。

正常心臟心室與大血管的連結為 ventriculoarterial (VA) concordance，但在大血管轉位 (TGA) 中為 ventriculoarterial  (VA) discordance；而d-TGA與l-TGA的不同之處在於心房與心室之間的連結，d-TGA為atrioventricular (AV) concordance 及 l-TGA 為atrioventricular (AV) discordance。

d-TGA是嬰幼兒常見的發紺型先天性心臟病，約佔所有先天性心臟病的5%，病因目前仍然未知，通常和染色體異常相關性不高，若合併其他結構異常，染色體、基因異常的風險會增加。

d-TGA可分成兩種，單獨發生的稱為 simple d-TGA，約佔50%；而complex d-TGA則會合併其他心臟結構異常，其中以心室中隔缺損 (Ventricular Septal Defect, VSD) 和左心出口狹窄 (pulmonary stenosis, PS)最常見。出生後，會因為卵圓孔和動脈導管關閉導致充氧血與缺氧血無法交換，通常在一週內甚至出生後幾小時之內就會嚴重發紺，必須儘快進行大血管交換手術(Arterial switch operation, ASO)。手術死亡率約為5%，術後也很少出現長期的心血管併發症。

l-TGA非常罕見，致病原因也不明，通常與染色體異常無關，若合併其他心臟結構異常，染色體、基因異常的風險即上升。常合併的心內異常見有心室中膈缺損 (VSD)、肺動脈狹窄 (PS)、三尖瓣異常。
單純的l-TGA，全身血氧仍可做正常交換，不容易有明顯症狀，可能到成年後才因心臟衰竭而診斷。 若需手術，術式則依合併的心臟異常來決定。

超音波篩檢首先要確立胎兒內臟位置，接著再分層掃描心臟：

- 4 chamber view (4CV)：確認心臟與心尖的位置、觀察四腔室的型態、心房與心室的連結，是否合併其他心臟異常。

- Oblique view：兩條大血管呈現平行走向，心室與大血管的關係是VA discordance。

- 3 vessel and trachea view (3VT view)：只可見Ao，呈現I sign。

雖然TGA和染色體異常的相關性不高，但合併染色體異常仍會影響預後，因此遺傳診斷依然是需考慮的選項之一。d-TGA病童出生後會嚴重發紺，建議於醫學中心生產，便於觀察治療新生兒，儘快安排手術。

參考文獻：
 Poon, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29:625–627.
JACC Vol. 25, No. 3. 739. March 1, 1995:739-45.
 Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:47 – 53.
 Congenit Heart Dis. 2014 Sep-Oct;9(5):382-90

圖片來源：A practical guide to fetal echocardiography: normal and abnormal hearts
AZ Abuhamad, R Chaoui