2020.10月(70期)

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2020年 十月（第70期）

養狗使人快樂。

Keeping a dog makes people happy.

陳持平 / 壓克力顏料 / 72.7 x 60.6 公分 20F畫布 / 2020年

Chih-Ping Chen / 72.7 x 60.6 cm 20F canvas / Acrylic paint / 2020

文章目錄

【台兒胎兒醫學工作坊】

（1）第十二屆台兒胎兒醫學工作坊【序言】／台兒醫師 張東曜

【台兒知識庫】

（2）台灣醫療照護者對生活與工作間的平衡-質性研究（上篇） Work-Life Balance among Taiwanese Healthcare workers: a qualitative study／台兒放射師 陳柔安

【台兒「川瀧塾」】
（3）2020年8月18日課程—— Truncus Arteriosus／台兒放射師 李佳恆
（4）2020年9月13日課程——主動脈弓狹窄（Coarctation of the aorta）／台兒放射師 李怡盈

【台兒友好——日空下】

（5）淺談日本的兒童照顧／成功大學醫學院附設醫院小兒部醫師 林永傑

【宣捷專欄】
（6）胎盤發育時的重要功臣－關於「胎盤」

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2020.10月-1/5:【台兒胎兒醫學工作坊】第十二屆台兒胎兒醫學工作坊【序言】

2020/08/13

文／台兒醫師 張東曜

2020年遭逢疫情，忽然間，整個世界變得既熟悉又陌生。從疫情一開始，我們就取消了原定今年11月預定在日本舉行的『第七屆台兒訓練所暨神奈川胎兒超音波研究會聯合胎兒心臟超音波工作坊』，然後大家士氣就有點Down了下來。接下來台灣有陣子疫情吃緊，我們也取消了原定四月舉行的『新生兒髖關節超音波篩檢工作坊』，還有才剛開始逐月舉行的『胎兒超音波實作培訓課程』。所幸，由於同仁已經非常熟悉遠距視訊會議技術的運用，所以日常和各大醫學中心、診所間的合作和學術討論都能順利進行。

今年五月，因應疫情，我們甚至演練了一個月的AB班表，完整切成兩組人力運作，大家都過了水深火熱的一個月，這疫情到底要拖到什麼時候啊......？所以那時，我也決定取消原定今年11月的台兒第12屆胎兒醫學工作坊。看疫情指揮中心天天在玩FB和Youtube直播，所以我和同仁也開始試著學直播，心想也許第12屆可以用直播的方式做。不過，叫大家看直播乖乖坐一天，我覺得困難度實在太高了。畢竟，實體會議除了聽演講，還有聯誼和看展覽的功能，這些都是直播做不到的事情。

台灣的防疫工作真的做的不錯。由於接連的本土零確診，我們在七月時還是決定租下台大集思會議中心，但今年的工作坊縮小規模，不請外賓，也只辦一天。所以我們今年的工作坊預定用半天的時間帶大家快速回顧胎兒心臟病的超音波診斷，再用半天的時間，呈現台兒胎兒唇顎裂聯合門診的成果。

由於台兒引進Amazon雲端虛擬桌面，讓過去台兒和日本川瀧元良醫師合作的面對面、一人一機的STIC胎兒心臟超音波教學，進化到使用Amazon技術和遠距視訊會議技術的遠距教學模式，讓川瀧醫師可以在日本家中對著日本各地和台灣教學。因此，我們也就把原本兩天的密集課程分散到2020年的每一個月，稱之為『台兒川瀧塾』。每兩週一個主題，細嚼慢嚥，不但可以把理論課程改成用中文上課，讓吸收更好，還可以要求學員，依STIC檔案和segmental approach，把每一例胎兒心臟病用手畫出來，而且要交作業。雖然課是川瀧醫師和台兒池宛玲醫師一起排的，可是

每一堂課當壞人逼大家交作業的都是我。我們可是真心誠意要求同仁把胎兒超音波做好做滿，台兒真是嚴管勤教啊......。

至於台兒胎兒唇顎裂聯合門診，我很高興在陳國鼎醫師和李文車醫師的指導下，近三年來，整個團隊交出了非常漂亮的成績單，在臨床、教學、研究三方面都有建樹。臨床上，台兒專責唇顎裂的王儒萱護理師陪著孕媽一路走過，她的特異功能是過目不忘，細節清清楚楚，我非常佩服；教學上，團隊中的台兒楊子逸醫師、陳彥妮醫師、李佳恆放射師和蘇婉婷放射師一路傳承，把新購的高階超音波的功能充份發揮出來，也把唇顎裂的各種分型集好集滿。研究上，由台兒前後任醫研長Eric Lussier先生和Ksenia Olisova醫師指導、團隊成員共同協力、台兒葛萱放射師執筆的論文，也成功被國際期刊Scientific Reports接受，該論文整理本聯合門診的數據，証實multidisciplinary team是支援產前診斷唇顎裂個案的好方法。

因此，我們要用上午的時間帶大家快速回顧這一年台兒川瀧塾課程的精華，讓大家不睡覺、學得好、學得快。至於下午的時間，我們要帶大家回顧胎兒唇顎裂的精典病例、了解新知、熟悉產後各領域的治療、並認識產後唇顎裂治療的團隊。

最後，我要推薦台兒胎兒唇顎裂聯合門診團隊共同的心血結晶『小兔兒要長大-唇顎裂療癒手冊』。這本衛教手冊，整理了近三年來台兒胎兒唇顎裂個案的經驗，是每個婦產科醫師和病友都可以參考的工具書。為此，我們發起了『紅蘿蔔募款計劃』，希望能將這本書送到婦產科醫師和產前診斷病友的手上，並將結餘款捐給北醫顱顏中心，幫助更多有需要的人。

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2020.10月-2/5:【台兒知識庫】台灣醫療照護者對生活與工作間的平衡-質性研究（上篇） Work-Life Balance among Taiwanese Healthcare workers: a qualitative study

文／陳柔安、葛萱、黃鈺昕、陸允睿

當醫療單位長達十年之經營必會歷經工作者不同的人生階段及轉捩點，因年資上的累績會影響健康照護工作者對於臨床發展及經驗上的傳承，也隨之影響一個人心境上的成長與改變 [1]。當工作者中是以女性為大宗時，同時兼顧工作與家庭的雙重角色將為個人帶來較大的壓力，本研究將以Lazarus與Folkman（1984）的壓力互動理論為基礎，討論個體面對壓力時所應用的策略將會受到不同情況或環境因素所受到的影響[2][3][4][5]。

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2020.10月-3/5:【台兒「川瀧塾」】2020年8月18日課程—— Truncus Arteriosus

文／台兒放射師 李佳恆

圖說：Truncus arteriosus的肺動脈型態

這次的主題課程是共同動脈幹 ( Truncus Arteriosus )，這類先天性心臟病是指心臟只有一個流出口，同時供應體循環、肺循環和冠狀動脈血液。此疾病發生率不高，10萬個活產嬰兒中約有6個患者，佔新生兒先天性心臟病的1.5%。

產前超音波在四腔室切面或左心室出口切面會看到心室中隔缺損，有一條共同動脈幹跨位於心室中隔缺損上，肺動脈或左右肺動脈的分支不是跟右心室相接，而是接在共同動脈幹或主動脈上，且沒有獨立的肺動脈瓣。

共同動脈幹的成因是因為在胚胎時期，心臟發育的過程中，有一條圓錐動脈幹與右心室連接，隨著週數進展，圓錐動脈幹會向左移動到左心室與右心室之間，並在圓椎動脈幹中間形成中隔（tuncus swelling），變成肺動脈及主動脈，若是中膈形成失敗，即變成一條共同動脈幹。約有50%的個案會合併有染色體問題，其中最常見的是狄喬治症候群，尤其是當個案合併有主動脈狹窄或中斷時，跟此疾病更是高度相關。

出生後肺壓下降，肺部的血流量增加，會造成肺高壓；而體循環的血流相對沒那麼充足，心臟的負荷會比較大，容易造成心臟衰竭，如果出生後六個月內沒有手術治療的話，新生兒死亡比例約60-70%。

手術治療會關閉心室中隔缺損，將肺動脈從共同動脈幹上剪下，並以一條有人工瓣膜的導管連接在右心室與肺動脈之間，文獻統計手術預後其實不會很差，第一次手術後40年存活率可以到90%，約一半的人在5-10歲需要再次修補右心室出口及肺動脈狹窄，需要第三次手術的人不多，不過如果出生後一歲內沒有手術的話存活只有15-30%。

術前評估共同動脈幹的逆流程度對於預後來說很重要，如果有嚴重逆流的話，會增加胎兒水腫還有子宮內胎兒死亡的風險，出生後的預後也比較差，約有一半的人活不過10歲，如果術前共同動脈幹沒有逆流或輕度逆流的話，第一次手術後40年存活率可以接近8成。

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2020.10月-4/5:【台兒「川瀧塾」】2020年9月13日課程——主動脈弓狹窄（Coarctation of the aorta）

文／台兒放射師 李怡盈

主動脈弓狹窄依狹窄發生位置可分為兩類：與流出路異常（主動脈狹窄、閉鎖或左心發育不全等）相關的tubular hypoplasia，及位於峽部（isthmus）的狹窄。前者通常從升主動脈開始窄縮，不難於產前診斷；峽部的窄縮在孕程中期不一定明顯，動脈導管也容易影響判斷，是較難產前診斷的先天性心臟病之一。

先天性心臟病中，心室中膈缺損與主動脈弓狹窄的關聯性很高，特別是posterior malalignment 類型的中膈缺損（圖一）。posterior malalignment 意指缺損處的心室中膈往胎兒背側偏移，使主動脈變得細小，經主動脈的血流減少，進而引起主動脈弓窄縮。這類個案在通常在妊娠中期就能觀察到較小的主動脈管徑，需要定期追蹤，並安排至醫學中心生產。

圖一： Malalignment 心室中膈缺損


左：普通的心室中膈缺損，缺損前後的心室中膈可連成一線。

中：Anterior malalignment，缺損後的心室中膈（箭頭處）向前位移，造成主動脈跨位，多見於法洛式四重症中。

右：Posterior malalignment，缺損後的心室中膈（箭頭處）向後位移，使主動脈管徑縮小，導致主動脈弓狹窄。

觀察心臟左右是否對稱有助於分辨單純主動脈弓狹窄的高風險群。單純主動脈弓狹窄通常為漸進式，中期時大多先以心臟左右不對稱表現。胎兒循環以右心為主，妊娠中後期右心通常會略大於左心。因此在主觀的目測之外，實際測量二尖瓣與主動脈瓣的z score也很重要。正常個案即便左心稍小，測量值仍會落在正常範圍內；可能發展成主動脈弓狹窄的個案，左右心落差較大，有些甚至在妊娠中期已小於兩個標準差。

持續性左上腔靜脈的個案也相同。這些個案雖然左右心容易不對稱，然而實際發展成主動脈弓狹窄的個案並不多。如時間允許，可在妊娠中期與晚期各安排一次詳細的心臟超音波，紀錄二尖瓣、主動脈瓣及主動脈弓峽部大小，測量值若在正常範圍內即可視作低風險群。

主動脈弓篩檢的另一個重點是：排除肺動脈弓影響。肺動脈弓與主動脈弓相鄰，在主動脈弓因狹窄而不易成像時，更是特別容易混淆。篩檢時，以「往頭部的分支血管」此一特徵來辨認主動脈（圖二），可幫助我們做出正確診斷。

圖二：主動脈弓（左）與肺動脈弓（右）最顯著的區別為其具有往頭部的分支血管（箭頭處）

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2020.10月-5/5:【台日友好－日空下】淺談日本的兒童照顧

文／成功大學醫學院附設醫院小兒部醫師 林永傑

日本的出生率低迷，近年來都在千分八上下。在安倍首相的幾項育兒利多下，這兩年似乎平穩許多。這期不談如何提升出生率，因為這還牽涉到結婚率、晚婚問題等等，希望單從日本的育兒相關制度，去看日本對兒童重視的端倪與決心。

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