2024年3-4月-1/6:【台兒知識庫】 淺談先天性橫膈膜疝氣及其產前治療

 台兒通訊 >> 2024年 >> 3-4月

文／臺大醫院婦產部 康巧鈺醫師、臺大新竹分院婦產部 許文瑋醫師

（圖一）橫隔膜缺損位置示意圖（台兒診所繪製）

先天性橫膈膜疝氣（congenital diaphragmatic hernia, CDH）為先天橫膈膜缺損，以至於腹腔內的器官往上移位至胸腔內，壓縮了肺部的發展及成熟。CDH的發生率約為每3000例活產中有一例，其中又有約一半會合併其他器官系統的異常，且約3%屬於某種症候群（syndromic）。儘管周產期診斷和產後治療有長足進展，包括ECMO、吸入型一氧化氮療法和呼吸支持等，罹患CDH之嬰兒的併發症和死亡率仍然居高不下。

根據橫膈膜缺損的位置（如圖一），可區分為左側（85%）、右側CDH（13%），或是前側（Morgagni，23%）、後側（Bochdalek，75%）及中央（2%）。

CDH之存活率與產前肺壓迫程度和隨後的肺功能損害息息相關，產前超音波及胎兒核磁共振可量測健康側的肺部與胎兒頭圍的比例（lung to head ratio, LHR），以及肝臟是否發生疝氣來估計其嚴重程度。根據觀察到的與預期的LHR（observed to estimated LHR, O/E LHR），可以對產前診斷的CDH進行預後評估，假如O/E LHR在45%以上，存活率可達90%。倘若是severe CDH（O/E LHR < 25％）則新生兒存活率只有為11-24％。此外，在左側CDH中，同樣的O/E LHR之下，若肝臟上移至胸腔（liver up），則預後較差。（圖表請參考：Lennart Van der Veeken, Francesca Maria Russo, Luc De Catte. Fetoscopic endoluminal tracheal occlusion and reestablishment of fetal airways for congenital diaphragmatic hernia. Gynecol Surg 2018;15(1):9. doi: 10.1186/s10397-018-1041-9. Epub 2018 May 8.）

另一項評估預後的指標是上移到胸腔的胃部與心臟的相對位置。假如胃沒有進到胸腔，則為grade 1。胃落在心臟的apex附近，與sternum相接，為grade 2，越往後方預後越差，若整個胃都在心臟的AV valve後方，即為grade 4。

（圖三）左圖：grade 3 CDH；右圖：同一病人五週後追蹤，進展成grade 4。

早期University of California, San Francisco（UCSF）曾嘗試以傳統開腹方式進行CDH的胎兒治療，將胎兒橫膈膜修補後再置入子宮內繼續懷孕，但併發症及早產率過高，因此計畫終結【1,2】。隨後研究發現若在子宮內將胎兒之呼吸道阻塞，可維持羊水滯留於肺部內，增加肺部體積及功能，針對CDH的胎兒治療也隨之轉往將氣管阻塞【3】。UCSF同一團隊及Children's Hospital of Philadelphia（CHOP）的團隊在治療初期仍採用開腹方式，使用clip由外夾住氣管【4,5】。隨著胎兒鏡的技術日益成熟，手術逐漸進展成使用胎兒鏡將阻塞物置入胎兒氣管，即今日的FETO（fetoscopic endotracheal occlusion）【6】。FETO是在懷孕27+0至29+6這段期間，使用胎兒鏡將小氣球放入胎兒的氣管內，並於34週或有產兆時將氣球移除。國際上目前使用的醫材為BALT公司所生產的GOLDBAL 2，此醫材原先用於神經放射科，可治療腦出血的栓塞，現已廣泛使用於FETO （off-label use）。可替代之醫材（Smart-TO）【7】的特點是氣球內含有一磁鐵小球，可利用核磁共振的強大磁場快速移除胎兒氣管內的氣球以完成胎兒治療。目前Smart-TO已在歐洲進行phase 3 study，可望於這一兩年上市。

國外已有數個觀察性研究發現FETO可改善新生兒之存活率。2016年的review顯示存活率可提高［OR 13.32（5.40–32.87）］，而平均出生週數約為35週。另一篇2017年的review則顯示無論是出生後30天［RR 5.8（1.5–22.9）days］或是6個月［RR 10.5(1.5–74.7) months］，FETO組的存活率皆較高。FETO迄今最大型的跨國之RCT（Tracheal Occlusion to Accelerate Lung Growth, TOTAL trial）發現，對於moderate CDH，FETO雖然可提高存活率但未達統計顯著。而對於severe CDH，從出生至六個月的存活率，皆為FETO組顯著較高。

目前台灣尚未有FETO之治療經驗，臺大醫院以及臺大新竹分院預計招募懷有severe CDH（O/E LHR < 25 %）的孕婦，透過完整的產前評估，選擇合適手術的個案，無論手術與否都將接受妥善的多科團隊照護。期待在不久的將來，能為台灣的胎兒治療增添新的篇章。

參考文獻：

1. Harrison MR, Adzick NS, Bullard KM, Farrell JA, Howell LJ, Rosen MA, et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero VII: A prospective trial. Journal of Pediatric Surgery. 1997;32(11):1637-42.
2. Harrison MR, Langer JC, Adzick NS, Golbus MS, Filly RA, Anderson RL, et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero, V. Initial clinical experience. Journal of Pediatric Surgery. 1990;25(1):47-57.
3. Perrone EE, Deprest JA. Fetal endoscopic tracheal occlusion for congenital diaphragmatic hernia: a narrative review of the history, current practice, and future directions. Transl Pediatr. 2021;10(5):1448-60.
4. Harrison MR, Adzick NS, Flake AW, VanderWall KJ, Bealer JF, Howell LJ, et al. Correction of congenital diaphragmatic hernia in utero VIII: Response of the hypoplastic lung to tracheal occlusion. Journal of Pediatric Surgery. 1996;31(10):1339-48.
5. Flake AW, Crombleholme TM, Johnson MP, Howell LJ, Adzick NS. Treatment of severe congenital diaphragmatic hernia by fetal tracheal occlusion: Clinical experience with fifteen cases. American journal of obstetrics and gynecology. 2000;183(5):1059-66.
6. Jani JC, Nicolaides KH, Gratacós E, Valencia CM, Doné E, Martinez J-M, et al. Severe diaphragmatic hernia treated by fetal endoscopic tracheal occlusion. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2009;34(3):304-10.
7. Sananès N, Basurto D, Cordier AG, Elie C, Russo FM, Benachi A, Deprest J. Fetoscopic endoluminal tracheal occlusion with Smart-TO balloon: Study protocol to evaluate effectiveness and safety of non-invasive removal. PLoS One. 2023 Mar 13;18(3):e0273878.