文／台大醫院婦產部 康巧鈺醫師
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| 康巧鈺醫師於「2024年台兒胎兒醫學工作坊 暨 新竹台大分院國際胎兒治療研討會」分享「雙胞胎合併選擇性胎兒生長遲滯」講題 |
雙胞胎合併選擇性胎兒生長遲滯（selective fetal growth restriction），發生率約為12-25%。探討其病因，雙絨毛膜雙羊膜（DCDA）的雙胞胎和單純單胞胎發生胎兒生長遲滯的原理較為相近；單絨毛膜雙羊膜（MCDA）之雙胞胎若發生生長遲滯，則推論和胎盤血流劃分不均以及有不同的血管吻合相關。以往對於雙胞胎的定義眾說紛紜，ISUOG針對DCDA雙胞胎的定義為：其中一隻胎兒的預估體重小於10百分位即可診斷；MCDA雙胞胎的診斷則需要再加上兩個胎兒的體重差異大於25%這個條件。
RCOG、ACOG和SFMF則是認為兩個胎兒體重差異大於20%可以診斷。由於不同的診斷條件，除發生率不同外，預後也會較難以精確的預測，因此近年來以2019年通過的Delphi consensus為主流。只要其中一個胎兒的預估體重小於3百分位，不管是MCDA或是DCDA都可診斷；如果為MCDA雙胞胎，須符合下列四項中之兩項可診斷：（1）其中一隻胎兒的預估體重小於10百分位（2）其中一隻胎兒的腹圍（AC）小於10百分位（3）兩個胎兒的體重差異大於25%（4）臍動脈血流阻力PI大於第95百分位數；如果為DCDA雙胞胎，則須符合下列三項診斷條件中之兩項可診斷：（1） 其中一隻胎兒的預估體重小於10百分位（2）兩個胎兒的體重差異大於25%（3）臍動脈血流阻力PI大於第95百分位數<參考資料一>。
雙胞胎合併選擇性胎兒生長遲滯分成三種：Type 1是臍動脈血流沒有出現中斷或逆流，預後最好；Type 2是臍動脈血流持續性出現中斷（AEDV）或逆流（REDV），預後最差；Type 3是臍動脈血流偶爾出現中斷或逆流，預後最難預測<參考資料二>。根據發生的時間點以24週為分界點，小於24週發生為早發性，大於24週發生則為晚發性。研究發現Type 3 sFGR的胎盤較常出現大條的AA血管吻合，平常由大隻的胎兒供應小隻胎兒的血流，因此不會持續性的AEDV或是REDV，但若發生血流阻斷的時候，小隻胎兒胎死腹中和大隻胎兒日後腦部損傷的比例都較其他種類高。
如果以保守的追蹤處置，Type 1建議一週追蹤一次，Type 2和Type 3則是一週一到兩次。追蹤的超音波應包含：預估體重、羊水量、臍動脈血流、中大腦動脈血流、靜脈導管血流阻力。如合併有TTTS，也須追蹤膀胱是否存在。另外也可考慮較為積極的胎兒治療。根據英國FMF建議，在有合併TTTS的狀況下，任何一種型態的選擇性胎兒生長遲滯都可以考慮接受胎兒鏡雷射手術。在沒有合併TTTS的情形下，Type 1單純追蹤即可；Type 2如果發生小於26週，可以考慮胎兒鏡雷射治療，或是選擇性減胎；Type 2如果發生大於26週，則建議密切追蹤；Type 3則是建議密切追蹤。
是否一定要做介入性治療？以Type 2 沒有合併TTTS為例，如果是26週以前甚麼事情都不做的話，小隻胎兒死亡率為48%，大隻胎兒死亡率為33%；出生後半年追蹤，小隻胎兒大概有29%會發生腦部損傷，大隻胎兒也有17%會發生腦部損傷。若接受手術，Type 2 和Type 3單一胎兒存活率為71%，兩隻胎兒皆存活之比例為35%；另小隻胎兒若順利存活，預後和Type 1之胎兒差不多。不過如果合併TTTS，小隻胎兒的存活率則會降低，預後更差。然而胎兒鏡雷射手術或選擇性減胎都會有早期破水和早產之風險，小隻胎兒手術後的預後也和原本的狀態相關（若原本血流很差，或靜脈導管血流已經出現逆流等，則胎死腹中的風險會增加），因此需在術前和孕婦及家屬詳細討論。
胎兒鏡雷射手術是為了想力保兩隻胎兒所做的選擇，如果其中一隻胎兒的狀況已經極差，也有選擇性減胎這個選項可以考慮。MCDA雙胞胎做選擇性減胎的方法目前在台灣以射頻燒灼術（RFA）為主，單一胎兒的存活率為85%；早期破水的風險為22%，大多會發生在術後四週內。因此MCDA雙胞胎合併單一胎兒生長遲滯、單一胎兒異常、無心畸胎等狀況，RFA算是相對安全的減胎方式。
最後是關於生產的時間點要如何決定？BJOG於2024年有針對此議題整合胎兒治療專家以及母胎醫學專家之意見，Type 1的生長遲滯可考慮34-36週進行生產，FMF則建議34-35週可考慮選擇性剖腹生產；Type 2的生長遲滯可考慮32-33週進行生產，FMF則提醒若靜脈導管血流出現異常則要盡快生產；Type 3的生長遲滯可考慮30-33週進行生產，FMF也建議32週可以選擇性剖腹生產，另外靜脈導管血流出現異常也是要盡快生產以降低小隻胎兒死亡之風險<參考資料三>。
參考文獻：
- Khalil A, et al. Consensus definition and essential reporting parameters of selective fetal growth restriction in twin pregnancy: a Delphi procedure. Ultrasound Obstet Gynecol. 2019;53(1):47–54.
- Gratacos E, et al. A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;30(1):28–34.
- Prasad S, et al. Diagnosis and management of selective fetal growth restriction in monochorionic twin pregnancies: A cross-sectional international survey. BJOG. 2024 Jul 2
