台兒診所小兒心臟科/池宛玲醫師
2017/12
胎兒心跳速率小於100下/分鐘時，稱為fetal bradyarrhythmia，其原因可分為兩大類，一類源自於心房自發性節律過慢，另一類則是由不同程度的房室傳導阻斷造成，詳細分類如表一。鑑別診斷的重點是心室收縮是否規則 (regularity)及心房心室收縮的關聯性(A:V relationship)，如圖ㄧ。
當心室收縮是規則的慢，房室收縮比是1:1時，為竇性心搏過緩 (sinus bradycardia)。短暫的sinus bradycardia在產科超音波檢查時很常見，可能是因為母親腹壁受到探頭壓迫，間接刺激胎兒迷走神經所致，胎兒心率在幾秒鐘後就會自行恢復，不需要進一步檢查或治療; 持續性的竇性心搏過緩 (sustained sinus bradycardia)則是病理性的表現，若合併胎動減少或胎兒水腫，通常暗示著impending fetal demise。當sustained sinus bradycardia的胎兒未合併胎兒窘迫的徵象時，需排除maternal hypothermia所造成，或是sinus node dysfunction，但後者在產前難以確定，需要出生後進一步檢查確認。此外，sustained sinus bradycardia是fetal long QT syndrome最常見的表現，必須詢問相關家族史，追蹤時心率若更慢，可能是functional AV block，且須注意是否發生malignant ventricular tachyarrhythmia。
當心室收縮是規則的慢，房室收縮比是2:1，且心房收縮不規則時，為blocked atrial bigeminy。Blocked premature atrial contraction大部分預後良好，需與2:1 AV block做區別，後者的心房收縮規則，如圖二，上方為blocked atrial bigeminy，下方為2:1 AV block。若blocked premature atrial contraction頻繁發生，則需持續追蹤，因5%的胎兒會在後續孕期出現tachyarrhythmia。
當心室收縮是規則的慢，房室收縮比是1:1時，為竇性心搏過緩 (sinus bradycardia)。短暫的sinus bradycardia在產科超音波檢查時很常見，可能是因為母親腹壁受到探頭壓迫，間接刺激胎兒迷走神經所致，胎兒心率在幾秒鐘後就會自行恢復，不需要進一步檢查或治療; 持續性的竇性心搏過緩 (sustained sinus bradycardia)則是病理性的表現，若合併胎動減少或胎兒水腫，通常暗示著impending fetal demise。當sustained sinus bradycardia的胎兒未合併胎兒窘迫的徵象時，需排除maternal hypothermia所造成，或是sinus node dysfunction，但後者在產前難以確定，需要出生後進一步檢查確認。此外，sustained sinus bradycardia是fetal long QT syndrome最常見的表現，必須詢問相關家族史，追蹤時心率若更慢，可能是functional AV block，且須注意是否發生malignant ventricular tachyarrhythmia。
當心室收縮是規則的慢，房室收縮比是2:1，且心房收縮不規則時，為blocked atrial bigeminy。Blocked premature atrial contraction大部分預後良好，需與2:1 AV block做區別，後者的心房收縮規則，如圖二，上方為blocked atrial bigeminy，下方為2:1 AV block。若blocked premature atrial contraction頻繁發生，則需持續追蹤，因5%的胎兒會在後續孕期出現tachyarrhythmia。
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| (表一)
(資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)
(資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)
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(圖二)
(資料來源: Sven-Erik Sonesson, Ganesh Acharya. Hemodynamics in fetal arrhythmia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2016, June; 95 (6) 697–709.)
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第三度房室傳導阻斷 (complete AV block)的特色是心室收縮為規律的慢，並與心房收縮無關連性 (AV dissociation)，如圖三，發生率約為1/20000，其中部分胎兒合併結構性心臟病，預後較isolated complete AV block差。
Isolated complete AV block與母體的自體抗體anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La有關，抗體陽性的孕婦可能患有自體免疫疾病，但也可能毫無症狀。anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La抗體陽性的孕婦，其胎兒約有2-5%的機率會發生complete AV block，大多發生於妊娠18-24週之間; 若前胎為complete AV block，下一胎的再發率約為15-20%。Isolated complete AV block的胎兒預後取決於心跳速率及心室功能，約80%的胎兒能存活至生產。 近年有研究指出，針對anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La抗體陽性孕婦的胎兒，測量mechanical AV conduction interval 以早期發現first degree AV block，並給予類固醇治療，也許能避免其進展成complete AV block，但目前尚無定論。
complete AV block合併的結構性心臟病通常較複雜，常見於左心房同位症(left atrial isomerism)或先天性矯正型大動脈轉位(congenitally corrected transposition of the great arteries)。研究顯示，這群胎兒僅約一半能存活至生產，不到20%能存活至1歲。心率小於55下/分鐘或合併left atrial isomerism為不良預後因子。
治療方面，投予擬交感神經藥物例如terbutaline或salbutamol，雖無法改變心律，但能提高15-25%的心跳速率，避免胎兒水腫惡化，提高胎兒存活率。就學理而言，心律調節器應是complete AV block最有效的治療方式，目前已有fetal pacemaker應用在胎羊身上成功的案例。
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(圖三)
(資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)
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