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2018/03/09

三月-1/4:漫談胎兒心律不整—Bradyarrhythmia

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台兒診所小兒心臟科/池宛玲醫師
2017/12


胎兒心跳速率小於100下/分鐘時,稱為fetal bradyarrhythmia,其原因可分為兩大類,一類源自於心房自發性節律過慢,另一類則是由不同程度的房室傳導阻斷造成,詳細分類如表一。鑑別診斷的重點是心室收縮是否規則 (regularity)及心房心室收縮的關聯性(A:V relationship),如圖ㄧ。

當心室收縮是規則的慢,房室收縮比是1:1時,為竇性心搏過緩 (sinus bradycardia)。短暫的sinus bradycardia在產科超音波檢查時很常見,可能是因為母親腹壁受到探頭壓迫,間接刺激胎兒迷走神經所致,胎兒心率在幾秒鐘後就會自行恢復,不需要進一步檢查或治療; 持續性的竇性心搏過緩 (sustained sinus bradycardia)則是病理性的表現,若合併胎動減少或胎兒水腫,通常暗示著impending fetal demise。當sustained sinus bradycardia的胎兒未合併胎兒窘迫的徵象時,需排除maternal hypothermia所造成,或是sinus node dysfunction,但後者在產前難以確定,需要出生後進一步檢查確認。此外,sustained sinus bradycardia是fetal long QT syndrome最常見的表現,必須詢問相關家族史,追蹤時心率若更慢,可能是functional AV block,且須注意是否發生malignant ventricular tachyarrhythmia。

當心室收縮是規則的慢,房室收縮比是2:1,且心房收縮不規則時,為blocked atrial bigeminy。Blocked premature atrial contraction大部分預後良好,需與2:1 AV block做區別,後者的心房收縮規則,如圖二,上方為blocked atrial bigeminy,下方為2:1 AV block。若blocked premature atrial contraction頻繁發生,則需持續追蹤,因5%的胎兒會在後續孕期出現tachyarrhythmia。


(表一)
(資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)


(圖一)
 (資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)


(圖二)
(資料來源: Sven-Erik Sonesson, Ganesh Acharya. Hemodynamics in fetal arrhythmia. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. 2016, June; 95 (6) 697–709.)


第三度房室傳導阻斷 (complete AV block)的特色是心室收縮為規律的慢,並與心房收縮無關連性 (AV dissociation),如圖三,發生率約為1/20000,其中部分胎兒合併結構性心臟病,預後較isolated complete AV block差。

Isolated complete AV block與母體的自體抗體anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La有關,抗體陽性的孕婦可能患有自體免疫疾病,但也可能毫無症狀。anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La抗體陽性的孕婦,其胎兒約有2-5%的機率會發生complete AV block,大多發生於妊娠18-24週之間; 若前胎為complete AV block,下一胎的再發率約為15-20%。Isolated complete AV block的胎兒預後取決於心跳速率及心室功能,約80%的胎兒能存活至生產。 近年有研究指出,針對anti-SSA/Ro 或 anti-SSB/La抗體陽性孕婦的胎兒,測量mechanical AV conduction interval 以早期發現first degree AV block,並給予類固醇治療,也許能避免其進展成complete AV block,但目前尚無定論。

complete AV block合併的結構性心臟病通常較複雜,常見於左心房同位症(left atrial isomerism)或先天性矯正型大動脈轉位(congenitally corrected transposition of the great arteries)。研究顯示,這群胎兒僅約一半能存活至生產,不到20%能存活至1歲。心率小於55下/分鐘或合併left atrial isomerism為不良預後因子。

治療方面,投予擬交感神經藥物例如terbutaline或salbutamol,雖無法改變心律,但能提高15-25%的心跳速率,避免胎兒水腫惡化,提高胎兒存活率。就學理而言,心律調節器應是complete AV block最有效的治療方式,目前已有fetal pacemaker應用在胎羊身上成功的案例。


(圖三) 
(資料來源: Fetal Cardiology Embryology, Genetics, Physiology, Echocardiographic Evaluation, Diagnosis and Perinatal Management of Cardiac Diseases. Second Edition)