文／台兒診所 王若婷放射師
本篇文章為2022年9月24日第55次『慘』科OB的的議題延伸。
這次要跟大家分享的主題是腦室周邊偽囊腫（periventricular pseudocysts）的文獻回顧及個案分享。文獻上將 PVPC分為兩類，一類是前角囊腫（frontal horn cyst），又名coarctation cyst 及connatal cyst，另一類為室管膜下囊腫（subependymal cyst）。以下就各自的成因、位置、發生率及預後分別做探討。
單側或雙側前角囊腫（frontal horn cyst）的發生率在大多數研究報告的發生率低於 1%。其位置位於側腦室前角向外延伸並在蒙羅氏孔的前方。發生的原因在文獻上呈現為側腦室前角在發育過程中，因腦室壁的貼合導致窄縮的情形發生，而形成側腦室前角不對稱或單側或雙側的前角囊腫。在組織學上，沒有炎症或神經膠質增生的證據與窄縮有關，這表明其本質上是發育性的。因此當其單獨發生時，據信為良性的並且與正常的神經發育結果相關。文獻統計當在新生兒中發現時，通常會在 2 到 11 個月大時消失。
室管膜下囊腫（subependymal cyst）的發生率佔所有新生兒的 0.5% 至 5%，在早產兒中更為常見，而子宮內的發生率尚不清楚，因文獻中描述較少。其位置分佈於鄰近腦室的分化細胞也就是生長胚質（subependymal germinal matrix）處，大部分位於尾狀核與丘腦交界處（caudothalamic groove），少部分與顳角（temporal horn）或枕角相鄰或出現在神經節隆起（ganglionic eminences）的區域。依照發生的原因可以分為兩種，其一為先天性的，由於殘餘生長胚質（germinal matrix）的退化，在生長胚質及室管膜（ependyma）之間形成無細胞區域，並隨著胎兒的生長而變成囊性；其二為生長胚質裂解性（germinolytic）。
什麼是生長胚質裂解性？ 生長胚質 （germinal matrix）在胎兒腦部是一個暫時性的構造，是一個由密集的血管和神經幹細胞 （neural stem/progenitor cells （NSPCs））組成的精細網絡，從此處產生皮質神經元和神經膠質細胞。在妊娠初期，生長胚質環繞鄰近於腦室系統的室管膜內層，在妊娠第三個月後，圍繞在第三腦室的生長胚質先退化，然後是側腦室的顳角、枕角和三角區。到妊娠 24 週時，生長胚質主要分佈於尾狀核的頭部，少部分存在於尾狀核的體部，此位置之生長胚質又稱為神經節隆起（ganglionic eminences），神經節隆起會產生一系列不同類型之中間神經元，並且呈現逐步切向（tangential）遷移到大腦皮層及基底核。到妊娠 32 週時，很少會看到生長胚質處的出血，因為隨著細胞遷移到大腦皮層，生長胚質逐漸退化，一直持續到妊娠 40 週，未成熟的血管網逐漸被重塑形成成人血管模式。因此，由於生長胚質內的血管脆弱，支撐組織不多，容易因為諸如缺血、炎症或出血等原因，致使未分化的生長胚質細胞產生裂解反應，隨著時間形成囊性結構，此即為生長胚質裂解性（germinolytic）的室管膜下囊腫。
在文獻統計上，約 50% 的病例中發現單純性室管膜下囊腫是單獨發生，未合併有其他異常，通常出現尾狀核與丘腦交界處（caudothalamic groove），且９成以上在出生後 1 至 12 個月內自發性消退，並且在沒有巨細胞病毒感染的情況下，預計會出現正常的神經發展。然而，因室管膜下囊腫與感染合併出現的機率高達35%，尤其出現於非典型位置，如顳角或枕角處，需進一步查驗是
否有感染的情形。另外，少部分的個案與染色體、基因異常相關，如DEL q 6 和 Del q 4，它們會損害神經元遷移，致使病灶發生；或者是與代謝性疾病相關，如戊二酸血症第一型(Glutaric aciduria type I)等等，因此，可根據相關異常的存在，安排進一步遺傳諮詢及檢驗。
近期也有文獻呈現在神經節隆起處的空洞化(cavitations of ganglionic eminence)病例：病灶經常為雙側對稱，呈現倒Ｃ形，並常合併有腦部溝迴發育延遲的情形，而且，在胎兒核磁共振影像T1 加權圖像上未見有高信號，據信為腦部發育上的異常。然而，詳細的病理生理學尚未被釐清，神經節隆起異常的遺傳基礎尚未確定，但文獻上，病例的家族復發支持此疾病有其遺傳背景的假設。
在此分享台兒診所的三個案例：
個案一：
23週1天來診，大小結構無異常發現，除雙側側腦室前角發現有疑似囊性構造，懷疑為腦室周邊偽囊腫 periventricular pseudocysts （PVPC）的前角囊腫（frontal horn cyst/connatal cyst）（圖一）。後續，產婦因產程遲滯於40週剖腹產，寶寶出生體重為3640公克，最後一次追蹤為一個月大，無異常發現。
（圖一）個案一：腦部雙側側腦室前角發現有疑似囊性構造（黃色箭頭）。（台兒診所提供） 個案二：
22週3天來診，大小結構無異常發現，除雙側側腦室邊緣性擴大。後續孕婦於24週執行TORCH的篩檢，無異常發現。之後在24週3天來診追蹤時，發現雙側側腦室前角發現有疑似囊性構造（圖二）。後續在25週1天時執行胎兒核磁共振檢查，疑雙側側腦室前角周邊偽囊腫（periventricular pseudocysts）（圖三）。之後在28週3天來診追蹤，雙側側腦室前角周邊偽囊腫較上次更為明顯，並且從位置看，疑似為雙側前角囊腫（圖四）。產婦於39週生產，寶寶出生體重為2660公克，於3個月9天大執行腦部超音波檢查，發現雙側側腦室輕微擴大及雙側前角囊腫（frontal horn cysts），安排小兒神經科門診追蹤。
（圖二）個案二：24週3天之胎兒腦部雙側側腦室前角發現有疑似囊性構造（紅色箭頭）。（台兒診所提供）
（圖三）個案二：25週1天之胎兒核磁共振檢查，疑雙側側腦室前角周邊偽囊腫（白色箭頭）。（北榮榮科醫學影像中心提供）
個案三：
孕婦第一胎，於21週6天來診，已執行過羊膜穿刺檢查，染色體及基因晶片無異常發現，當天超音波影像上發現雙側側腦室邊緣性擴大（右：10.8mm，左：11.4mm），且在雙側側腦室前角周邊，尾狀核位置處發現有囊性病灶（圖五）。在22週1天時執行胎兒核磁共振檢查，影像顯示雙側側腦室擴大（右：12mm，左：12mm），在基底核處有對稱性的病灶，且T1 加權圖像上未見有高信號，以及側腦溝（sylvian fissure）較同週數表淺（圖六），疑神經節隆起處空洞化（cavitation of ganglionic eminence）。經多學科會議的專家諮詢後，孕婦及其先生決定終止妊娠。
孕婦第二胎為雙胞胎妊娠，已執行過羊膜穿刺檢查，染色體及基因晶片無異常發現。於22週2天時在超音波影像上發現其中一個胎兒雙側側腦室邊緣性擴大（右：11.5mm，左：11.9mm），於是在22週3天時執行TORCH檢測，無異常發現。在26週3天返診追蹤，超音波影像顯示雙側側腦室擴大（右：14.6mm，左：12.5mm），在基底核位置發現多個囊性病灶（圖七），以及腦部溝迴發育較預期表淺。在27週1天時執行胎兒核磁共振檢查，影像顯示雙側側腦室重度擴大，雙側側腦室周邊有室管膜下囊腫，位於雙側尾狀核與丘腦交界處、尾狀核和顳角處（圖八），且腦部溝迴發育延遲約三週。在28週2天返診追蹤，超音波影像顯示囊性病灶更為明顯（圖九）。經多學科會議的專家諮詢後，孕婦及其先生決定選擇性終止妊娠。
（圖五）個案三：21週6天之胎兒腦部超音波影像，冠狀切面及旁矢狀切面影像顯示雙側側腦室前角周邊，尾狀核位置處發現有囊性病灶（綠色箭頭）。（台兒診所提供）
（圖六）個案三：22週1天之胎兒核磁共振檢查，顯示雙側側腦室擴大，在基底核處有對稱性的病灶，在T1 加權圖像上未見有高信號，以及側腦溝（sylvian fissure）較同週數表淺。（北榮榮科醫學影像中心提供）
總結來說，當我們在超音波下經腦室平面發現腦室周邊疑似有囊性結構時，應進一步取得胎兒腦部冠狀切面（coronal view）及旁矢狀切面（parasaggital view），以進一步確認病灶之有無及相對位置。如果是單獨發生的前角囊腫（frontal horn cyst），據信為良性的並且與正常的神經發育結果相關。如果是室管膜下囊腫（subependymal cyst），因其與感染合併出現的機率高，尤其出現於非典型位置，如顳角或枕角處，需進一步查驗是否有感染；而少部分的個案與染色體、基因異常及代謝性疾病相關，可根據相關異常的存在，進一步安排胎兒核磁共振影像、遺傳諮詢等檢查。
參考資料
文／台兒診所 潘彥慈放射師
2022年1月13日是北區胎兒影像學季會第34次季例會，本次共有六例產前個案及四例產後追蹤個案，六例產前個案中恰巧同時有三例胼胝體發育不全，臨床上表現各有異同，令人印象深刻，以下將進行個案討論。
個案一
個案一在來診前的例行產檢時，就已經發現有雙側腦室擴張的狀況，故兩週後來台兒尋求第二意見。超音波上除發現雙側側腦室擴張併 colpocephaly、無透明中膈腔、胼胝體發育不全（圖1），也發現胎兒有雙側的足內翻，故當天便協助安排北榮胎兒磁振造影。
後續磁振造影確認個案的腦部胼胝體在影像上不可見、腦室擴張併 colpocephaly、interhemispheric cyst space 較明顯，且在較高的頂葉切面亦發現裂腦畸形（schizencephaly）（圖2），並應證雙側足內翻的狀況。
協助家長安排多學科會議，諮詢各方專科醫師及護理師，父母了解產後可能會產生的狀況、醫療需求及預後，最後家長決定終止妊娠。
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圖1：（個案一）此個案可見其大腦型態相較於正常胎兒，除透明中膈腔及胼胝體不可見外，亦可見雙側腦室明顯擴大（台兒診所提供）
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圖2：（個案一）磁振造影中，雙側側腦室擴張、胼胝體完全不可見及裂腦畸形（北榮放射線部提供）
個案二
個案二則是在12週產檢時發現腦部異常，於13週時轉診至台兒，當時發現在大腦中線處有一低回音病灶，後一路追蹤胎兒腦部狀況。該病灶從一開始呈現 simple cyst，隨著時間的推進，逐漸變成 multilocular cyst（圖3）。在23週的檢查中沒有看到CSP、胼胝體不明顯、兩側側腦室前角呈現Viking helmet sign, 而且第三腦室擴張，後於24週安排胎兒磁振造影。
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圖3：（個案二）從13週到20週的影像，可見病灶形狀的變化（台兒診所提供）
在磁振造影的影像中確認個案的腦部胼胝體在影像上不可見、腦室呈現 colpocephaly，且interhemispheric cyst可見明顯囊壁，且靠近額葉的切面可觀察到cortical folding及cleft，無法排除是 schizencephaly 併有 polymicrogyria （圖4-5）。
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圖4：（個案二）個案磁振造影腦部影像，沒有胼胝體，且 interhemispheric cyst有明顯的囊壁（北榮放射線部提供）
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圖5：（個案二）箭頭處可見一明顯folding，懷疑是 schizencephaly 併有polymicrogyria（北榮放射線部提供）
在經多學科會議的專家諮詢後，家長決定終止妊娠。
個案三
第三個個案在22及23週的結構檢查中發現大腦中線處、胼胝體後方、第三腦室後方、internal cerebral vein 上方，有一 cystic space，懷疑為 cavum veli interpositi （CVI） 或 interhemispheric cyst。同時，測得的胼胝體長度在低標附近 （圖6），於是23週時安排了胎兒磁振造影檢查，並於29週時做了第二次胎兒磁振造影追蹤，兩次磁振造影後，總結發現為：胼胝體的 distal splenium 發育不良，屬 dysgensis of corpus callosum, 並且在 distal interhemispheric space 有一個 cyst （圖7）。
此次也再次回顧了關於CVI的文獻 （參考文獻1-3），約有半數的胎兒在14-17週時會見到CVI，而多數在第二孕期時會自行消失。 Isolated CVI 沒有合併其他異常的胎兒，約有 92%的個案，其 CVI 小於 7.1mm。所以臨床上可以 7mm 當做臨界值，若中期看到 CVI，但小於 7mm，預後應該良好。
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圖6：（個案三）右上角紅色箭頭處見有internal cerebral vein在病灶之下，故懷疑為CVI 或 interhemispheric cyst（台兒診所提供）
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圖7：（個案三）磁振造影下，相較於正常胎兒 （右下圖） 而言，此個案 （右上圖） 的corpus collusum的尾部沒有覆蓋到QP （quadrigeminal plate），並且corpus callosum 尾部, fornix 和 internal cerebral vein （ICV） 之間，多了一個cystic space（北榮放射線部提供）
經多學科會議諮詢後，家長決定繼續妊娠，並預計於產後會診小兒神經科醫師。
參考文獻：
1.Moradi, B., Rahmani, M., Kia, K., Kazemi, M. A., & Tahmasebpour, A. R. (2019). Cavum velum interpositum cysts in normal and anomalous fetuses in second trimester of pregnancy: Comparison of its size and prevalence. Taiwanese journal of obstetrics & gynecology, 58(6), 814–819. https://doi.org/10.1016/j.tjog.2019.09.016
2.Chen, C. Y., Chen, F. H., Lee, C. C., Lee, K. W., & Hsiao, H. S. (1998). Sonographic characteristics of the cavum velum interpositum. AJNR. American journal of neuroradiology, 19(9), 1631–1635.
3. Birnbaum, R., Barzilay, R., Brusilov, M., Wolman, I., & Malinger, G. (2021). Normal cavum veli interpositi at 14-17 gestational weeks: three-dimensional and Doppler transvaginal neurosonographic study. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 58(1), 19–25. https://doi.org/10.1002/uog.22176
原始文章：http://tychangmd.blogspot.com/2023/03/blog-post.html
有些異常，在出生後沒有治癒的可能，且可能造成個人、家庭、和社會沉重的負擔，家長可能因此選擇中止妊娠，例如重大染色體異常、無腦兒、開放型神經管缺損等；有些異常，在出生前經由適當的胎兒治療，可以提高存活的機率，並改善其預後，例如乳糜胸、雙胞胎輸血症候群、胎兒母體輸血症等；有些異常，雖然目前沒有胎兒治療的可能，但經由正確的胎兒診斷和充份的諮詢，可以為胎兒和家長預先做好周全的準備和轉介，減少出生後的慌亂和不安，例如唇顎裂、全肺靜脈回流異常、主動脈弓狹窄等。有些異常，可能是暫時的現象，也可能是現今技術尚待突破的盲點，需要醫界動員社會各界力量一齊投入研究，把先行者的發現，進一步落實成臨床共識和標準作業流程，才能幫助更多的胎兒和家庭，例如頸部透明帶增厚、子癲前症的篩檢與預防、胎兒鑲嵌型染色體異常等。
文／馬偕紀念醫院婦產部主治醫師 陳持平教授
想當年我來馬偕婦產科當R1才三個月，就發現自己先天不足 ，後天失調，於是萌生退意，想要另謀出路。我母親知道此事後，憂心忡忡，那有半途而廢的道理？於是她趁著過年的時候，帶著我去藍大夫家拜年，順便探個原委。沒想到藍大夫四兩撥千金，直讚嘆我表現不錯，希望我忍一忍，在馬偕婦產科學習就像登山一樣，凡事起頭難，過了難關，就會漸入佳境，最後登峰造極。我母親聽後著實放心不少，也就點頭稱謝，請主任多多教導。初次到藍大夫家，進了大門入了院子後，還要從樓下爬兩層樓的樓梯上去，我邊爬樓梯邊想：「藍大夫實在有夠辛苦，每天都要上上下下走這個陡峭的樓梯去產房接生，日以繼夜，夜以繼日，風雨無阻。」
