文／臺大新竹分院婦產部 許文瑋醫師
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| 本文作者許文瑋醫師 |
過往在準備台兒胎兒治療季會時，我通常會分享一個案例，再針對個案病情做文獻回顧。今年春季季會我嘗試了一個新的做法，對於臨床遇到的困境，除了簡單的文獻整理，另外也提出了文獻之外、自己天馬行空想像的處置方式供大家討論。
A小姐由於懷了單絨毛膜雙羊膜雙胞胎（MCDA twins），於16週開始即密集超音波追蹤，平均一週多即進行一次檢查，兩名胎兒的體重、羊水及血流都無異常。然而在24週的常規檢查時，意外發現一名胎兒全身水腫、臍帶血流逆流(REDV)，且心搏過慢，僅約每分鐘80下。當時緊急聯繫預計做RFA以保護另一胎兒，但在約一小時後，胎心音即停止。A小姐因強烈宮縮入院安胎至35週生產，並曾在26週時接受MRI，存活的胎兒並無明顯腦部結構異常。
單絨毛膜雙羊膜雙胞胎（MCDA twins）因共用胎盤及血管吻合而衍伸特有的挑戰，其中一個狀況就是單一胎兒發生死亡（IUFD），即使在先前毫無併發症的MCDA twins，仍有約3/1000的機率發生單一胎兒死亡。文獻顯示，單一胎兒死亡可能導致另一胎兒不久後也死亡(約14%)，或是面臨約15-20%的神經損傷風險，產前或產後的影像上可能可偵測到periventricular leukomalacia、ventriculomegaly、intraventricular hemorrhage等，而出生後的神經學症狀則可能有腦性麻痺、全身性肌張力不足、發展遲緩等。這是由於單一胎兒死亡時，發生急性胎兒間輸血（acute feto-fetal transfusion），存活的co-twin會瞬間失血而產生休克症狀。
根據統計，若是接受RFA或FLP後的single IUFD，因胎盤的血流已無吻合，survived co-twin的存活率或神經學預後較佳，而spontaneous IUFD的預後則較差。若以IUFD發生的時間做分組，14週前發生可視為vanishing twin，較無傷害。第二至第三孕期的文獻則較分歧，有研究認為28週前發生sIUFD，co-twin的存活率較低，但28週後發生則神經學預後較差。也有其他研究發現34週後發生sIUFD的神經學預後較佳，而在28-34週間發生的神經學預後則較差。
處理MCDA twin with sIUFD的策略通常是觀察（expectant management），目前並無文獻指出任何介入性治療能改善co-twin預後。Expectant management的做法包括每2週進行一次超音波監測，評估survived twin的生長、羊水量和血流，且於30週左右可考慮胎兒腦部MRI，無併發症的co-twin可監測至足月(37-38週）再生產。
儘管血行動力學改變所造成的傷害在胎心音停止的瞬間就發生，但co-twin demise大多發生在24小時之內，因此我常在想，若在這個黃金時期可以進行射頻燒灼(radiofrequency ablation, RFA)或胎盤雷射手術，阻斷血流繼續從survived co-twin流失到demised twin，是否可以減少co-twin死亡或是遭受更大損傷的危險？第一次興起這個念頭，是2020年在雲林分院照顧了類似的案例，經過數年多次的文獻搜尋，發現這個主題依然沒有什麼討論，因此我在會議中提出來，想聽聽各國專家的意見。
越南的Dr. Ta-son Vo認為，發生MCDA twins with one IUFD時，應該更積極地數小時測量一次survived twin的MCA-PSV，甚至抽取臍帶血檢驗，以及時診斷貧血，並盡速輸血。日本的Dr. Hayashi則分享他在英國時，Nicolaides教授若在24小時內發現survived twin的血流量大幅降低時，會進行胎兒鏡胎盤雷射手術(Fetoscopic laser photocoagulation, FLP)，在這之後若仍有貧血，則會進行輸血。2020年，大阪的婦幼醫院團隊也發表了MCDA with sIUFD後，輸血治療貧血的案例。
由於這類案例稀少且表現多樣，因此能找到的文獻多為case series，且侵入性治療也僅限於子宮內輸血。期待在各國胎兒醫學專家的合作下，能更進一步了解MCDA with sIUFD時，及時FLP、RFA或其他積極治療方法是否能改善survived co-twin的存活率及神經學發展。
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