20180210 第13次『慘』科OB會後記

後記

文/台兒診所 李怡盈放射師

農曆年前最後一次OB會由禾宜婦幼診所的呂政忠醫師打頭陣。呂醫師分享一例複雜的先天性心臟病，從不對稱的四腔室切面引起左心發育發育不全的第一印象出發，用segmental approach的思維帶領聽眾從心房心室的辨識、大動脈的連結，一路抽絲剝繭推論出主動脈弓中斷的診斷。

圖一 呂政忠醫師報告Dextrocardia IAA

呂醫師在案例後的討論也針對內臟錯位（Heterotaxy syndrome)常用的描述名詞，及容易合併的異常做了清楚的資料補充。

內臟錯位在先天性心臟病的診斷中一直是較複雜且易混淆的領域，呂醫師大方的經驗分享實在是顆珍貴的大補丸。

台兒診所報告三例個案，分別是Absent DV、Microcephaly以及Bronchogenic cyst。

Absent DV的個案起初由於不明原因冠狀竇擴張令人摸不著頭緒，後來有賴日本的川瀧元良醫師協助做出診斷。

川瀧醫師強調靜脈循環在產前心臟超音波篩檢的重要性，建議將其排入篩檢項目中。

透過此案例讓我們重新思考篩檢策略，並看到往上提升的方向。

在OB會未對外開放時台兒曾報告過一例晚期診斷的Microcephaly案例，鑑於Microcephaly產前診斷案例不多，這次特別挑出診所在中期發現的案例與參與者分享。

在診斷Microcephaly時，除了頭圍在低標下之外，還可以利用腦溝腦迴觀察腦部成熟度、確認是否有結構異常來鑑別診斷，而MRI也是相當有利的輔助工具。

Bronchogenic cyst案例最初的診斷是CPAM/Lung sequestration，在做過MRI後才確診為Bronchogenic cyst。

Bronchogenic cyst在產前肺部異常中相對少見，但造成lung hypoplasia與新生兒呼吸窘迫的機率較高，建議安排在醫學中心生產。

下次的OB會日期為2018/3/31，時間同為週六上午7:30（我要報名），邀請大家一同參加，也歡迎各位臨床工作者提供個案彼此切磋學習！

第十三次『慘』科OB會全體合照

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會議記錄

第十三次『慘』科OB會

• 日期：2018年2月10日 7:30-8:30 AM


• 節目表
  
  
  • 講者1: 禾宜婦幼診所 / 呂政忠醫師
    (1) Dextrocardia, IAA
  
  
  • 講者2: 台兒 / 李怡盈放射師
    (1) absent ductus venosus (2) bronchogenic cyst (3) microcephaly

• 參加人數：40位


• 本地會場：台兒診所


• 遠距連線(計15會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、禾宜婦幼診所、埔里基督教醫院、宋俊宏婦幼醫院、雙和婦產科、嘉義長庚醫院、詠馨婦產科/璟馨婦幼醫院、台安診所、阮綜合婦產科、安安婦兒聯合診所、新惠生醫院、馨蕙馨婦產科醫院、北醫護理系

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2016年『慘』科OB會 清單

1. 第一次『慘』科OB會

   • 日期：2016年10月29日 4:00-6:00 PM
   
   
   • 節目表
     
     
     
     • 講者1: 台兒 / 張東曜醫師、李怡盈放射師

(1) Abnormalities on the three vessel view- 3 case reports
(2) Ebstein anomaly
(3)Severe pulmonary stenosis
(4)Rt coronary artery fistula
(5)TOF

1. • 參加人數：10位
   
   
   • 本地會場：台兒員林仁美診所
   
   
   • 遠距連線(計7會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、孕兒診所、埔里基督教醫院婦產科、新惠生醫院、台中榮總婦產部
   
   

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2. 第二次『慘』科OB會 

   • 日期：2016年12月24日 4:00-6:00 PM
   
   
   •  節目表
     
     
     
     • 講者1: 台兒 / 張東曜醫師、李怡盈放射師(1) Splenomegaly (prenatal)
       →hemangioendothelioma from left lobe of liver (postnatal).
       (2) Left CDH.
       (3) Equivocal IVC, globular-shaped placenta, mass between kidneys.
       (4) Echogenic lesion over right eyes.
       (5) Spina bifida (meningomylocele)
       (6) 右側唇顎裂(cleft lip: 0.42cm, cleft palate: 0.43cm)、疑右側無眼球(right anophthalmia)，疑裂腦畸形(Schizencephaly, anoechoic area from right posterior cerebral surface to middle part, absence of right parietal-occipital fissure. D/D
       arachonoid cyst)
       (7) Hydrocephalus (複檢)
   
   
   • 參加人數：10位
   
   
   • 本地會場：台兒員林仁美診所
   
   
   • 遠距連線(計6會場)：台兒診所、彰化基督教醫院婦產部、埔里基督教醫院婦產科、新惠生醫院、台中榮總婦產部、禾宜婦幼診所
     
     

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2018. 2月-4/4：為什麼要做新生兒髖關節超音波檢查？

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臺北榮總新竹分院骨科主治醫師 /黃博彥 醫師

2017/12

髖關節是一個碗公蓋在圓球上的結構，碗公就是髖臼，圓球就是股骨頭。

健康的新生兒髖臼會受到股骨頭的刺激而逐漸發育，髖關節發育不全症是一種因為髖關節不穩定（圓球脫落於碗公外）導致髖臼發育不良（碗公不夠深）的疾病，

一旦發生髖關節發育不全症，治療方式很簡單就是用盡各種方式把圓球（股骨頭）放回碗公（髖臼）裡面刺激碗公（髖臼）發育。

*困難就在如何得知髖臼發育不全

檢查方式有以下三點:

• 第一步: 理學檢查（Ortolani test + Balow test）
• 第二步: 新生兒髖關節超音波
• 第三步: 髖關節X光攝影檢查

各項檢查優缺點比較表：

	理學檢查	新生兒髖關節超音波	髖關節X光攝影檢查
檢查時間	0～3個月	0～4個月	5個月以後
技術經驗要求	高	高	中
侵略傷害性	低	低	中 （X光）
診斷率	中	高	高
追蹤髖臼發育	X	可	可
評估髖臼內結構	X	可	X
追蹤吊帶治療效果	X	可 （<4個月）	可（>5個月）

綜上比較，新生兒髖關節超音波為可以最早期正確診及評估的工具，但是基於醫療經濟學因素目前尚未被國際推廣為篩檢工具。

對於新生兒髖關節超音波檢查，美國小兒科醫學會（American Academy of Pediatrics）有提供詳細的建議:

• 出生時理學檢查異常，2-6週時做超音波檢查 
• 有家族病史或是臀位產，6週內做超音波檢查 

根據過去的經驗，太早做超音波檢查可能會增加偽陽性，若延後超音波檢查時間至4-6週，則可以減少不必要的治療與擔心。

References

1. Imrie, Meghan, Scott, Vanessa, Stearns, Philip., “Is ultrasound screening for DDH in babies born breech sufficient?” Journal of Child Orthopedics (2010) 4:3-8 
2. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Developmental Dysplasia of the hip,. American Academy of Pediatrics (2000) Clinical practice guideline: early detection of developmental dysplasia of the hip. Pediatrics 105: 896-905 
3.  Screening programmes for developmental dysplasia of the hip in newborn infants Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):

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2018年.二月（第38期）

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2018年 二月（第38期）

空山新雨後，清泉石上流。（唐．王維）

In the hollow mountain and after the fresh rain, aclear spring runs over stones and rocks. (A poem by Wang Wei of Tang dynasty)

陳持平 / 壓克力顏料 / 145.5 * 112cm / 80F 畫布 / 2017年

Chih-Ping Chen / Acrylic paint / 145.5 * 112cm / 80F canvas / 2017 

文章目錄
（1）簡介胎兒腎臟(泌尿系統)超音波結構篩檢 / 雷嘉怡 放射師（閱讀全文）
（2）漫談胎兒心律不整—分類篇 / 池宛玲 醫師 （閱讀全文）
（3）坦尚尼亞超音波講習會遠距教學後記 / 李怡盈 放射師（閱讀全文）
（4）為什麼要做新生兒髖關節超音波檢查？ / 黃博彥 醫師（閱讀全文）

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2018. 2月-3/4：坦尚尼亞超音波講習會遠距教學後記

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文/台兒診所 李怡盈放射師

2018/1

在元旦假期之後，我的2018年迎來一個特別有挑戰性的開始－於日本新福洋子小姐在坦尚尼亞舉辦的超音波講習會中提供實務教學。

關於這個講習會得回溯到去年12月初，新福小姐訪問台兒說起。

新福小姐任教於聖路加國際大學看護學部的亞非助產研究中心(Asia Africa Midwifery Research Center)，致力於非洲民眾與相關醫療從業人員的教育。新福小姐更是在坦尚尼亞耕耘多年，以期能降低當地孕產婦及新生兒的周產期死亡率，在長久推行的衛教和臨床知識之外，她希望將超音波技術介紹給當地的臨床工作者，使有志者得以進一步評估胎兒，收集更多診斷資訊。

因此新福小姐在前往坦尚尼亞前親自來台兒觀摩，參與臨床超音波實作，為緊接而來的課程做準備。而我在接待新福小姐的過程中一併接下了遠距協同教學的任務。

當天的課程有教學也有實作，現場播放講解超音波設定與基本操作技巧的影片，川瀧元良醫師與新福小姐分別由醫師與助產士角度切入，談超音波在產前的幫助；而我則負責介紹胎位與胎兒姿勢的區辨方式、基本的胎兒大小及羊水量測，實作則由新福小姐於現場帶領。

課程準備相當耗神，需要不斷思考該怎麼在短時間內讓完全沒有超音波經驗的人能具備基礎的知識與練習方向、如何將超音波的立體概念用平面的講義呈現、以及最重要的－準確使用英文表達，讓聽眾容易理解。

最後我準備了實際操作時的動靜態影像，配合期刊上的操作準則、新手學習常犯的錯誤、修正方向及自己的經驗逐項講解，每到一個段落便停下來確認聽眾反應。現場約有20位擔任護理師或助產士的學員，都給予我正面回饋，並提出如何辨識異常個案這類延伸問題，讓我感覺到參與者對課程的重視以及對於提升自身定位的企圖心。

這次課程的成功有賴日本九州大學遠距醫療推廣部 (Telemedicine Development Center of Asia, TEMDEC)與台兒工程師林寶蓮小姐反覆協助測試與除錯，有可靠的技術團隊作為後盾，資訊的橋樑得以更加延伸，也讓人更期待下一個驚奇的發生。

圖(一)坦尚尼亞現場畫面

圖(二)坦尚尼亞現場畫面

圖(三)台兒李怡盈放射師連線教學

圖(五)新福洋子小姐於坦尚尼亞現場進行超音波教學

圖(四)台兒李怡盈放射師連線教學

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2018. 2月-2/4：漫談胎兒心律不整—分類篇

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台兒診所小兒心臟科/池宛玲醫師

2017/10

接續台兒通訊2017年5月刊“胎兒心律不整”的主題，本期要開始介紹胎兒心律不整的分類及評估重點。 

在深入探討各種心律異常之前，先複習一下何謂正常的胎兒心跳。胎兒心臟立體構造及傳導系統分別在妊娠12週及16週時發育完成，此後胎兒心跳速率平均為每分鐘110~150下。正常情況下，主宰心臟跳動的是右心房的竇房結 (SA node) ，電氣訊號由此發出後，傳到房室結 (AV node) 、希氏徑(His Bundle)，電刺激沿上述路徑由心房傳到心室，引起心臟的收縮。當此特殊的心臟電氣傳導系統出現問題，就是所謂的心律不整。 

一般心律不整的分類是依照心電圖特徵做區分，而目前胎兒心電圖尚在研發階段，胎兒心律評估仍以超音波為主流，大致可分為三大類：1. 心律不規則（Irregular cardiac rhythm）、2. 快速心律不整（Tachyarrhythmia）、3. 慢速心律不整（Bradyarrhythmia），下面將依序介紹。 

心律不規則（Irregular cardiac rhythm）最為常見，起因可能是心房早期收縮（Premature atrial contractions, PACs）或心室早期收縮（Premature ventricular contractions, PVCs），其中PACs佔多數; 如圖一，以m-mode觀察心房及心室活動，箭頭處為PAC，星號處為PAC引發的心室收縮。心房早期收縮常在第二孕期晚期出現，大部份預後良好，但其中約1%會合併先天性心臟病，0.5~1%會在往後孕程中發展為維持續性心搏過速，因此需要持續追蹤，若檢查時發現PAC很頻繁，甚至與正常的心跳1:1交替出現（bigeminy），則進展為心室上心搏過速的機率較高; 如圖二，左為m-mode，右為臍動脈pulsed doppler影像，可見到PAC使心室填充時間變短，故當次心跳的心輸出量較小。另外，並非每個PACs都會伴隨後續的心室收縮，若PAC傳至房室節時，房室節仍在不反應期，訊號便在此終止，不會傳至心室，稱作blocked PACs （如圖三），此時，平均心室收縮速率會變慢。值得注意的是，PAC出現時，同樣會使竇房節被去極化，因此下一個sinus beat 會更晚才出現，就好比竇房節原本的節奏被這天外飛來一筆的PAC“reset”一樣，如圖一、三，這個現象可以用來與心室早期收縮(PVC)區別。

圖(一)

圖(二)

圖(三)

圖(四)

心室早期收縮 （PVC）的不正常放電點來自心室，電氣訊號不會回傳至心房”reset” 竇房節，因此心房活動規律不受影響，如圖四。PAC與PVC大多不須治療，但須定期追蹤是否進展成tachyarrhythmia; 大部份不規則心律會自行恢復，但若一直持續至生產時，建議新生兒接受心電圖檢查。

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2018. 2月-1/4：簡介胎兒腎臟(泌尿系統)超音波結構篩檢

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台兒診所 / 雷嘉怡 放射師

2017/12

根據ISUOG於2011年提出的妊娠中期常規超音波胎兒結構篩檢指引，基本的胎兒泌尿系統超音波檢查應包含雙側腎臟(在橫切面(axial view)下應明確看到腎盂位置)及膀胱，且若看到異常擴大的膀胱或腎盂，必須量測其大小。然而詳盡的中期腎臟超音波檢查項目除了腎臟和膀胱，羊水量、腎上腺、輸尿管、及外生殖器都是必須觀察的重點。 

先從羊水量說起，胎兒腎臟約自妊娠10至11週開始製造尿液，16週後羊水的主要來源是胎兒尿液。影響羊水量多寡的原因有很多，雙側腎臟功能是否正常也是其一，若雙側腎臟發育嚴重異常，常可觀察到羊水量在進入第二孕期後開始明顯減少，甚至完全沒有羊水。 

妊娠中期正常腎臟在不同檢查切面下的型態如下圖一至圖五所示，臨床上應在矢狀切面(sagittal view)、冠狀切面(coronal view)及橫切面下觀察腎臟，檢查重點如下： 

（一）腎臟的位置

腎臟的位置應已從胚胎初期的骨盆腔位置上升至後腰部脊椎兩側，且其上有腎上腺覆蓋。 

（二）腎臟的大小型態及回音性(echogenicity) 

腎臟的外型呈不平滑的小葉狀(lobular contour)，整體形狀在超音波下為橢圓形(oval shape)。雙側腎臟的大小型態應接近對稱，必要時可在矢狀切面下測量腎臟長軸徑以確認腎臟大小符合妊娠週數。妊娠中期的腎臟皮質在超音波下為中等回音，腎盂周圍可見低回音性且大小均一的腎臟髓質錐體圍繞。值得注意的是勿將正常的腎臟髓質錐體誤認為多囊性腎(polycystic kidney)的囊腫，後者的囊腫多半大小不一且排列不規則。 

（三）腎盂的大小及數量 

若腎盂明顯可見或懷疑有異常擴大時，可在橫切面下測量腎盂前後徑(anterior-posterior renal pelvis diameter, APRPD)，妊娠27週以前APRPD應小於4mm (一說5mm)，28週以上應小於7mm。造成腎盂擴大的原因可以是生理性的暫時現象，之後隨著胎兒成長可獲得改善，但也可以是泌尿系統阻塞或逆流造成的結果，必要時應追蹤觀察其變化。雙套腎(duplex kidney)者則可在矢狀切面下看到兩個明顯分開的腎盂，此時尤應注意有無合併腎盂擴大的情形。

（四）腎臟動脈的有無 

除了以B mode直接觀察腎臟型態外，建議用color Doppler再確認雙側腎臟動脈，以排除腎臟發育不全或異位腎(ectopic kidney)的情形，不過要小心勿將腰動脈 (lumbar arteries) 或腎上腺動脈 (adrenal arteries)誤認為腎臟動脈。操作手法上建議可先在冠狀切面下確認雙側腎盂的位置，再打上color Doppler確認通過腎盂的腎臟動脈。 

（五）輸尿管有無擴張 

未異常擴張的輸尿管在超音波下並不可見。 

（六）腎上腺的型態 

橫切面下正常的腎上腺形似三角形或Y型形狀的“ice cream sandwich” - 低回音的皮質包圍著高回音的髓質；注意有無血腫或異常腫塊。矢狀切面下若看到緊貼脊椎的腎上腺型態(lying-down adrenal sign)，需評估是否為異位腎或單側腎臟不發育(solitary kidney)。 

（七）膀胱的大小及型態 

產前超音波確認膀胱位置的方法是用color Doppler觀察膀胱兩側的臍帶動脈，確認無膀胱外翻(bladder exstrophy)。正常應可見膀胱漲大排空的變化，並在膀胱漲大時觀察膀胱形狀(男嬰發生後尿道瓣膜(posterior urethral valves)可見keyhole sign)、有無ureterocele及膀胱壁是否異常增厚。 

（八）外生殖器的型態 

檢查目的旨在觀察有無尿道下裂(hypospadias)情形，男嬰若合併嚴重尿道下裂，常見ambiguous genitalia。

(圖一)左側腎臟的矢狀切面

(圖二)右腎臟的矢狀切面

(圖三)腎臟的橫切面

(圖四) 腎臟的冠狀切面

(圖五)腎臟冠狀切面with color doppler

參考文獻

1.  Diagnostic Imaging: Obstetrics 
2.  Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan.
3. 
   

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