台兒診所小兒心臟科/池宛玲醫師
2017/10
接續台兒通訊2017年5月刊“胎兒心律不整”的主題，本期要開始介紹胎兒心律不整的分類及評估重點。
在深入探討各種心律異常之前，先複習一下何謂正常的胎兒心跳。胎兒心臟立體構造及傳導系統分別在妊娠12週及16週時發育完成，此後胎兒心跳速率平均為每分鐘110~150下。正常情況下，主宰心臟跳動的是右心房的竇房結 (SA node) ，電氣訊號由此發出後，傳到房室結 (AV node) 、希氏徑(His Bundle)，電刺激沿上述路徑由心房傳到心室，引起心臟的收縮。當此特殊的心臟電氣傳導系統出現問題，就是所謂的心律不整。
一般心律不整的分類是依照心電圖特徵做區分，而目前胎兒心電圖尚在研發階段，胎兒心律評估仍以超音波為主流，大致可分為三大類：1. 心律不規則（Irregular cardiac rhythm）、2. 快速心律不整（Tachyarrhythmia）、3. 慢速心律不整（Bradyarrhythmia），下面將依序介紹。
心律不規則（Irregular cardiac rhythm）最為常見，起因可能是心房早期收縮（Premature atrial contractions, PACs）或心室早期收縮（Premature ventricular contractions, PVCs），其中PACs佔多數; 如圖一，以m-mode觀察心房及心室活動，箭頭處為PAC，星號處為PAC引發的心室收縮。心房早期收縮常在第二孕期晚期出現，大部份預後良好，但其中約1%會合併先天性心臟病，0.5~1%會在往後孕程中發展為維持續性心搏過速，因此需要持續追蹤，若檢查時發現PAC很頻繁，甚至與正常的心跳1:1交替出現（bigeminy），則進展為心室上心搏過速的機率較高; 如圖二，左為m-mode，右為臍動脈pulsed doppler影像，可見到PAC使心室填充時間變短，故當次心跳的心輸出量較小。另外，並非每個PACs都會伴隨後續的心室收縮，若PAC傳至房室節時，房室節仍在不反應期，訊號便在此終止，不會傳至心室，稱作blocked PACs （如圖三），此時，平均心室收縮速率會變慢。值得注意的是，PAC出現時，同樣會使竇房節被去極化，因此下一個sinus beat 會更晚才出現，就好比竇房節原本的節奏被這天外飛來一筆的PAC“reset”一樣，如圖一、三，這個現象可以用來與心室早期收縮(PVC)區別。
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| 圖(一) |
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| 圖(二) |
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| 圖(三) |
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| 圖(四) |
