文／台兒診所 胡溱放射師
(此主題於2022年8月13日第54次『慘』科OB會分享）
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| (圖一) Molar tooth sign on MR image |
Joubert syndrome（JS），目前統計在每80000~100000個活產的寶寶當中大約會出現一個，不過由於此疾病在診斷上難度高，產前診斷容易誤診為小腦蚓部發育不良(vermian hypoplasia)或Dandy-Walker malformation等，因此目前的統計數值普遍被認為是被低估的。此症常見症狀有發育遲緩、肌張力低下、及運動失調。
此疾病為體染色體隱性遺傳，相關的變異基因都與製造初級纖毛細胞的蛋白質相關，而初級纖毛細胞廣泛分佈各個器官，因此病患個體間臨床表現差異很大，常合併的症狀有先天性心臟病(congenital heart disease)、腎臟異常(renal abnormalities)、顏面部畸形(dysmorphic facies)、舌腫瘤(tongue tumors or protrusion)、多指畸形 (polydactyly)、小頭畸形(microcephaly)、胼胝體缺失(absence of the corpus callosum)等等。相關基因變異無法由傳統染色體核型分析 （Karyotyping） 及羊水晶片 （晶片式全基因體定量分析，array-CGH）檢測出來，必須藉由次世代定序 （Next Generation Sequencing , NGS）、全外顯子定序 （Whole Exome Sequencing, WES） 才能夠診斷此疾病。
診斷上以核磁共振影像上具有「Molar tooth sign」作為診斷的依據（圖一）。由於胚胎時期中腦(midbrain)與後腦(hindbrain)之間isthmus發育不良造成後續pontomesencephalic junction發育異常，而呈現細長型態，進而導致interpenduncular anterior fossa更為凹陷，所以在影像上，小腦的前端相較於正常影像呈現較為凹陷狀；而上小腦腳正常來說應交叉向下走向對側下方，但Joubert syndrome患者的上小腦腳則會水平且不交叉的向後延伸，雖然上小腦腳發育不全，從影像上來看反而更飽滿、更粗、且更長。
不過在產前篩檢的第一步，超音波，難以直接看到molar tooth sign，因此在超音波上我們可以在妊娠18週後觀察第四腦室的型態作為一個依據。從axial view跟coronal view上來看，正常的第四腦室應該會呈現梯形，前後徑應該小於橫徑，但在Joubert syndrome的個案上，因為小腦腳是平行地向後方延伸，所以會使得第四腦室的形狀在前端看起來比較尖尖的，然後整體呈現瘦長型，前後徑比橫徑大（圖二）；從sagittal view上去看，正常的第四腦室在靠近後側應該會看到fastigial point，是上下vermis之間的交界，整個第四腦室的型態呈現三角形，但Joubert的第四腦室會有異常擴大的樣子，且由於小腦蚓部發育不全，第四腦室的後方成圓弧狀（圖三）。
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| （圖二） 第四腦室型態在正常case及Joubert syndrome的比較（axial view）（Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 227–232） |
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| （圖三）第四腦室型態在正常case及Joubert syndrome的比較（sagittal view） （Ultrasound Obstet Gynecol 2014; 43: 227–232） |
綜合以上，產前對於Joubert syndrome的診斷應在超音波篩檢時除了看是否有開放性的第四腦室外，還應該要觀察第四腦室的型態，若第四腦室前後徑大於橫徑則可以作為懷疑Joubert syndrome的依據，接著安排胎兒核磁共振影像(fetal MRI)確認是否有molar tooth sign做診斷；由於Joubert syndrome為體染色體隱性遺傳，絕大多數患者是由於剛好遺傳至父母親同為帶因的該染色體因而發病，而同一對父母親下一胎為Joubert syndrome的機率為1/4，因此應該要提供正確的診斷及遺傳諮詢，讓父母知道下一胎可能有同樣的異常發生，避免再度懷上同樣問題的孩子。
