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| （圖一）四腔室切面 (4 chamber view) ：左右心大小不對稱，右心 (RV) 較小 |
本次討論的個案是雙絨毛膜、雙羊膜的雙胞胎（DCDA twin），在懷孕初期因頸部透明帶增厚做過絨毛採樣（CVS），確認染色體與基因晶片均無異常。
Fetus B 產前超音波結構篩檢無異狀，Fetus A 在中期結構篩檢時發現先天性心臟病：
超音波影像中四腔室切面（4 chamber view）即可見 Fetus A 左右心大小不對稱（圖一），右心較小、三尖瓣（tricuspid valve）無明顯活動及血流灌注 （圖二）。另在靠近心尖處的心室中隔有微量血流訊號，懷疑有一心室中隔缺損。
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| （圖二）四腔室切面 (4 chamber view) ：右心 (RV) 無明顯血流灌注，靠心尖處有疑似心室中隔缺損的血流訊號 (＊) |
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| （圖三）左：三血管切面下可見主肺動脈；中：兩側肺動脈分支均可見；右：color Doppler 下只能觀察到從動脈導管逆流回肺動脈的血流 |
雖然主肺動脈（MPA）及肺動脈分支（peripheral PA）在B mode 下均可見，但使用 color Doppler 時未能觀察到通過肺動脈瓣膜的順向血流 （antegrade flow），肺動脈的血流主要由動脈導管逆流而回（圖三）。初步診斷為Tricuspid atresia with VSD。
產後發現三尖瓣仍有微量血流通過，應屬瓣膜嚴重狹窄（tricuspid stenosis），肺動脈則依然沒有順向血流，而產前懷疑是心室中隔缺損的血流訊號較像 RV sinusoid（或稱Ventriculo coronary arterial communications，VCAC）。因此產後最終診斷為肺動脈瓣閉鎖合併完整心室中隔（Pulmonary Atresia with Intact Ventricular Septum， PAIVS ）。
雖然產前與產後診斷略有不同，大方向仍然一致。先天性心臟病產前檢查的重點主要是描述解剖構造，紀錄腔室、血管的大小和血流狀況，作為評估預後及選擇生產院所的依據。
值得注意的是，碰到嚴重的右心阻塞型先天性心臟病時（如：critial PS，PAIVS），可以特別留意心室壁是否有疑似RV sinusoid 的血流訊號。
RV sinusoid 存在與否是產後選擇處置流程會考量的重點之一，產前若能預先紀錄，除了能增加診斷經驗，預後諮詢也能夠做得更加全面。
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| （圖一）妊娠23週超音波影像顯示左側尾狀核與丘腦交界處（caudothalamic groove）有一高回音病灶。（台兒診所提供） |
胎兒腦內出血（intracranial hemorrhage, ICH）是產前診斷中的一大挑戰，由於不同及未知的潛在病因影響，可能呈現截然不同的歷程及預後。以下分享一則胎兒生發基質出血germinal matrix hemorrhage（GMH）的臨床案例，呈現其影像學發現、診斷過程及追蹤結果。
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| （圖二）妊娠23週1天胎兒核磁共振影像顯示左側尾狀核丘腦交界處有約 8mm大T2 加權影像的低訊號變化 及T1 加權影像 的高訊號變化。（榮科醫學影像中心提供） |
參考文獻：
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| （圖一）Dr. Ritsuko Pooh |
記得從fellow時期，第一次跟著老師去參加新加坡的 ISUOG，第一次聽到Dr. Pooh的演講，就被她的演講內容震撼，也對這位日本醫師留下很深刻的印象。之後只要她有來台灣演講，絕對排除萬難參加。在她的演講中，她總能用淺顯易懂的方式讓大家理解，而演講中的超音波影像，更是每一張都令人驚豔，大學胚胎時期的腦部構造，居然能用超音波組出來!胎兒的腦部超音波居然也能照到各種角度，媲美MRI。於是內心默默的許了個願望，希望能有機會跟著她學習。就在2024的一次台灣研討會，我鼓起勇氣跟她提出了這個請求，也很幸運的獲得了見習的機會。
第一天戰戰兢兢到了診所報到，才發現裡面只有一位超音波技術員跟一位護理師，其他都是一般員工。腦中曾經幻想應該有很多技術員在照超音波，老師只要看看電腦就好。通常早上會是第一孕期超音波，最多會有6間超音波室同時進行，機型全部都是E22。技術員先照，老師再依序一邊確認之前的影像，一邊做超音波，並由另一位員工完成他們CHECK LIST的勾選。陰道超音波的部分會是老師執行。做檢查的過程，那位員工會算出唐氏症風險，老師會先簡單解釋，做完後他們會被帶去另一個房間做詳細說明，若是高風險，當下會決定下一步檢查。若是異常個案，花的時間相對會更多，而且每個異常個案老師都會另外手繪有問題的部分作說明跟資料收集。
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| （圖二）超音波室的配備，他們是站著照超音波，等待的過程會有小點心，電視螢幕也會切換成一般電視節目 |
中午就是幫早上那些個案做CVS或羊膜穿刺，老師做CVS的技巧也是出神入化，每個步驟都非常嚴謹，取出來的絨毛又多又乾淨。因為有自己的實驗室，有個個案早上超音波有異常，中午做CVS，下班前就知道是Trisomy 18了。通常一路這樣忙完，已經是下午1-2點了，老師幾乎沒坐下來休息過。老師的診所貼心的有小廚房，那邊的員工都可以在那邊用餐。這也是上半天唯一可以稍做休息的時間。
下午就開始進入第二、三孕期的超音波，他們從18週就開始做，因為日本可以合法終止妊娠是22週，有異常的話才來得及。陰道超音波是ROUTINE，就算是BREECH，老師也會把她轉下來照。在日本是我第一次用陰道超音波照胎兒腦部，一開始真的滿身汗，因為要能準確找到前囟門，實在太困難，老師會用左手在肚子上調整寶寶頭的角度，讓影像更清楚。老師也有合作的診所，如果有需要進一步排MRI的，就會帶他們過去。診所基本上沒有固定休息時間，六日都有營業，主要是為了服務來自全日本的孕婦。老師曾說，疫情前，她曾經忙到半夜，早上又接著上班，一天只吃一餐。
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| 老師親自手繪所有異常個案 |
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| 其中一個較嚴重的MMC |
離開前，老師說也許我們會很羨慕她現在的設備，人力跟規模，但她草創時期也只有她跟一位護理師跟一間超音波室，也沒有多功能的超音波床。她說「No complain, and you’ll success」。日本的職人精神在老師身上完全體現，從她對孕婦的體貼（所有會使用在孕婦身上的東西都是溫的，凝膠，小毛巾，消毒液），對影像品質的要求，跟院外醫師的往來，在我去小旅行的兩天時間，她已經投出兩篇論文。專家之所以為專家，一定是付出比我們更多的心力跟時間。期許自己回國後，至少能好好練習腦部超音波，能帶給孕婦更完整的檢查。
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| JSUOG的工作坊 |
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| 頒發結業證書合影，左起：台兒診所張東曜醫師、榮科醫學影像中心郭萬祐醫師、林洛伊醫師、李函叡醫師 |
在2021年7月，當時我正完成台北榮總影像診療部的四年住院醫師訓練，退下總醫師職務，準備開始專心準備放射科專科醫師考試。北榮影像診療部兒童暨急診影像診療科主任－王甄醫師問我：要不要學習胎兒磁振造影？從此開啟我的胎兒影像學習之路。
從2013年開始，由台兒診所張東曜院長以及台北榮總郭萬祐教授發起「北區胎兒影像學季例會」，定期討論胎兒超音波及磁振造影病例，兩方的合作從十年前展開。2017年開始，兩方開始建立「多學科專家會議」制度，在每位受檢者做完超音波及磁振造影檢查後，由婦產科醫師、放射科醫師、小兒科醫師、遺傳諮詢師、護理師一同提供病患諮詢並參與共同決策，讓焦急的父母面對的不是一份文字報告，而是全方位的評估。張院長為了反映以上人員及設備的成本、以及專業的價值，於2018年開始與台北榮總榮科中心合作建立轉介制度，推動自費胎兒磁振造影檢查，解決了許多超音波診斷困難的案例。2021年台灣胎兒振興會以為國舉才為出發點，發起胎兒磁振造影研修醫師培訓計劃，由北榮郭萬祐教授、李函叡主任為指導醫師，完成50例胎兒磁振造影檢查後頒給結業證書。
在住院醫師時期的我，完全沒有判讀過胎兒磁振造影，僅僅在晨會看過一兩個案例，甚至考專科在讀歷屆的考古題時，胎兒磁振造影也沒出現過幾次。胎兒磁振造影只佔放射科所有業務很少一部分，把它鑽研透徹的放射科醫師佔少數。北榮影像診療部郭萬祐教授、沈書慧主任、李函叡主任是胎兒影像判讀的專家，也是我收集完50例案例一路上的老師。尤其是李函叡主任，手把手地帶我看過每一個案例，遇到困難案例時更時不時查找文獻和我討論，即使主任在我訓練期間曾經遠赴波士頓兒童醫院進修胎兒影像，仍然遠端確認過每一份我判讀的報告，李主任是我堅強的後盾。
剛開始學習的時候，一份報告常常要打一個下午，看不懂的部分總是要不停查教科書和論文。慢慢地，開始發現有些發生率較高的疾病自己越來越熟悉，打報告也越來越快。北榮和台兒每三個月會開一次季討論會，挑出三個月來值得討論的案例、或值得學習的疾病，除了要報告磁振造影發現外，簡報最後也需對疾病進行簡單的討論，以前總覺得在繁忙的臨床業務間還要做報告有點辛苦，但回頭來看，正是一次次的季會，讓我能紮實的複習每個遇到的疾病，打下深厚的基礎。現在的我，大部分常見的疾病可以很有信心地診斷，剩下的疑難雜症，背後還有許多老師可以請教，北榮的胎兒磁振造影一直都是堅強的團隊，我也會努力跟上各位前輩的腳步。
我覺得打胎兒報告和其他報告最不同之處是：每一份胎兒磁振造影報告都至關重要。來做檢查的媽媽大多是高層次超音波有異常發現，為了進一步確認才來的，胎兒磁振造影報告深深影響著這個胎兒的未來。以前的我，看到預後不好的胎兒總會很沮喪，但函叡主任跟我說：我們應該要慶幸有幫爸媽提早發現，我們幫助了一個家庭。也謝謝張東曜院長曾說過：你們只要做好影像診斷部分，後續的追蹤和情緒支持都交給我們。讓我們放射科醫師能專注在診斷上面。最後再次謝謝張東曜院長、郭萬祐教授、李函叡主任、沈書慧主任、王甄主任、台兒診所全體同仁、台北榮總榮科中心全體同仁，我會在胎兒磁振造影上繼續增進自己的能力，並努力提攜後輩。
想了解「胎兒超音波」和「胎兒磁振造影」雙方團隊如何在異常個案的產前診斷和諮詢共同合作、相輔相成嗎？
歡迎參考 ➡️ 「胎兒影像學專家團隊—從超音波、磁振造影、到多學科會議」影片
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| 台兒主張「媽媽看產檢、寶寶看胎檢」，以「常規產檢」和「五階段胎檢」相搭配，讓孕媽咪和胎兒都能得到最好的照顧 |
2001年我在馬偕醫院成立妊娠評估中心時，即規劃了早期、中期、晚期、和產前四期的妊娠評估，以補強一般產檢的不足，主張由專長產科的一般婦產科醫師照顧孕婦、由專長胎兒醫學的婦產科醫師照顧胎兒，通力合作，讓媽媽和胎兒都得到最專業、最符合時代水準的照護。
其實，我那時就蠻想把單位命名為胎兒醫學中心的。
話說在英國留學時，先是在英國諾丁漢大學的皇后醫學中心的妊娠評估中心（Pregnancy Assessment Centre, Queen’s Medical Centre）學習，後來又到倫敦國王學院的胎兒醫學中心（Harris Birthright Fetal Medicine Centre, King’s College London）學習。我其實認為「胎兒醫學」這個講法比較能精準描述這個新興專業的未來，不過，胎兒醫學這個講法在當時仍然很前衛，我1999年回到馬偕做高危險妊娠科的fellow時，台灣根本沒有這個講法。2001年，我在馬偕成立以胎兒醫學為任務的妊娠評估中心這個特色單位時，選用這個名字，其實是妥協的結果，不然我實在不知道怎麼說服院方和前輩醫師。
凡事先求有、再求好，V1（第一年主治醫師）就能在醫學中心有自己的特色單位，已經是祖宗積德，院方栽培、前輩照顧了，還是先做出成績再來大聲比較好。
2001年馬偕妊娠評估中心開始營運，很快我就做到院方要求業務量的五倍以上，但那時業務就有大量集中在中期的問題了。我明知我可以更早診斷，但往往不是來的太晚，就是再也不回來，讓我徒呼負負，一直希望能和第一線的婦產科醫師有更密切的合作，讓我們好好發揮胎兒醫學的診斷能力。
2008年我決定創立台兒，從此自謀生路，但也解除了身上所有的封印，完全可以照我的理想來做，擁抱自己的真命，也終於知道什麼叫「Sky is the limit」。
從此，胎兒醫學就是胎兒醫學，不再是什麼妊娠評估，有別於照顧孕婦的「產檢」，台兒為胎兒量身定做了照顧胎兒的「胎檢」。一樣分成早期（11-14週）、中期（20-24週）、晚期（30-32週）、和產前（35-37週）四個階段，分別有不同的任務和重點。今年，為了做更好的孕程管理，我新規劃了孕後胎檢（4-10週），加強了護理師和遺傳諮詢人員的角色，希望增加高危險妊娠，如不孕症孕媽咪的自主權，從而做好風險規劃，少走一些冤枉路。
這些年來，國際胎兒醫學界，尤其英國胎兒醫學基金會，不斷地推陳出新，胎檢的能力早已和四分之一個世紀前，我剛入行時的樣貌有很大的不同。
舉例而言，國際婦產科超音波醫學會（ISUOG），早已公佈了妊娠早期、中期、和晚期超音波篩檢的指引，也公告了數個胎兒器官系統、高危險妊娠、雙胞胎、都卜勒血流等進階的檢查指引。若要將每一個指引落實到胎檢，都需要充份的背景知識、嫻熟的檢查技巧、豐富的臨床經驗、和鍥而不捨的等待（胎兒翻身），才能完成一份高水準的胎檢報告，以做為第一線婦產科醫師進一步臨床處置的指南。
再以英國胎兒醫學基金會2020年發表的論文為例（Ultrasound Obstet Gynecol 2020; 55: 75–80），在排除掉胎兒有染色體異常的個案後，該論文統計了52,400位單胞胎孕產婦，發現約2%的寶寶有結構上的異常，其中約七成可以在早期或中期的超音波檢查中檢出，另有約兩成則是在產前（35-37週）才檢出，但仍有約不到一成，則是在產後才被發現。
英國胎兒醫學基金會由Nicolaides教授領導的臨床和研究團隊，集合了世界各國無數對胎兒醫學懷抱熱情的年輕醫師，是全世界最頂尖的團隊，這是他們的成績。深愛胎兒醫學的我們，如果我們只有一個服務的機會（絕大多數僅有中期），我們有可能做得跟他們一樣好嗎？
再以子癲前症防治為例，又可分為早產子癲前症和足月子癲前症。若早產子癲前症篩檢為高危險群者能於16週前開始服用阿斯匹靈至36週，則可以延後子癲前症發生的時間，從而大幅降低早產子癲前症發生的機率。而足月子癲前症的高危險群則需要靠中期、後期、和產前一系列的生化及超音波指標，來協助篩檢需要密集追蹤甚至提早引產的高危險群孕婦。如果我們輕乎子癲前症防治，我們有可能在國際上繼續保持我們是醫療優等生的地位嗎？
每年的五月是世界子癲前症月，每年的五月22日是世界子癲前症日，以紀念被公認為現代子癲前症研究之父的Leon Chesley博士（5/22是他的生日）。今年的五月22日，英國的胎兒醫學基金會舉行了一個以子癲前症為主題的webinar，一再強調於中後期及產前多階段篩檢子癲前症高危險群於子癲前症防治的重要性，再再加深了台兒的使命感。
我們了解很多孕婦是抱著期中考的心情來到台兒，如果胎兒的姿勢不配合，檢查不順利，不僅僅孕婦覺得挫折，台兒的同仁也會感到挫折。台兒的技術長李佳恆放射師有一天睡不著覺，幫我畫了好幾張草圖，希望能用幽默的方式來幫助孕婦理解胎兒的姿勢，從而放寬心情，輕鬆應對。台兒的醫學繪圖師孫碧遠小姐花了幾天的時間，幫佳恆改版成Q版，謹此分享給大家。
如果從一次期中考，變成像我們小學時，有幾次月考加一次期末考（孕後、早期、中期、晚期、產前胎檢），確實需要大家和同仁彼此都理解台兒希望達到的目標（當然是國際標準）、必須付出的時間成本、和為什麼會這麼「搞工」（就寶寶不配合啊）。笑一笑，轉個念，世界大不同。
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孩子在教室裡坐不住、打人、咬人，讓老師疲於應對；回到家裡，孩子唱反調、不理不睬，讓家長感到挫敗。這些看似「難帶」的行為，其實隱藏了孩子說不出口的求助訊號，皆有待第一線的教育者和家長去理解。
前馬偕資深兒科醫師王淑美表示：「老師認為孩子可能過動，請家長帶來就醫，但孩子在診間卻情緒穩定。臨床上常見這樣的情況，讓老師與醫師同感困惑。孩子在不同場域可能出現的表現差異，以致讓家長、老師、醫療人員有不同的認知和判斷，這並非誰對誰錯，而是提醒我們——理解孩子需要多一些溝通、少一些推論。」
為了讓這份理解不再侷限於單一領域，社團法人台灣胎兒醫學振興會與台兒診所，將於2025年9月21日舉辦「兒童與青少年教養與健康工作坊」，邀請長期在實務現場深耕的的各界專家，涵蓋兒童神經、心理、學習與情緒障礙、融合教育與親職諮詢等領域，透過經驗分享、案例解析與小組實作方式，引導醫療人員與教育者一起對話，共同探索如何看懂孩子的行為、回應內在情緒、並串聯出支持的力量。
每個行為背後，都藏著孩子無法說出口的心聲。本次工作坊以「不只愛，還要懂：看見孩子內心的風景」為名，期盼「醫療」與「教育」攜手合作，從「愛」他、走向「懂」他，使孩子的行為被解讀、心聲被聽見，陪孩子脫去標籤，勇敢做自己，快樂長大。
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或洽：董于瑄護理師 (02)2586-7873/service@tifm.tw
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