文／三軍總醫院婦產部 陳宇軒醫師
 |
| 本篇作者，陳宇軒醫師 |
前置血管（vasa previa）是指來自胎盤或是臍帶的血管異常的被固定在子宮頸內口附近約二到五公分的範圍內，這些血管非常脆弱，可能在待產或是生產的產程中間出血，而胎兒身上的血液很少，一旦出血可能短時間內就會導致胎兒嚴重的併發症甚至是死亡。在產前以超音波準確的診斷並根據這些血管的位置選擇適當生產計畫可以大幅降低胎兒併發症的風險。目前國內外專家均建議將前置血管篩檢納入中期胎檢實施（俗稱的高層次超音波）。然而第一線的篩檢要以腹部超音波還是陰道超音波為主要工具，學界仍存在不同意見。
哈佛醫學院的Oyelese教授以遠端小組會議及投票的方式（Delphi survey）彙整國際血管前置專家意見並於2024年發表於美國婦產科學雜誌(AJOG)，其中關於篩檢的部分主張以腹部超音波為主要的篩檢工具（辨認胎盤數量、胎盤位置、臍帶入口並使用彩色都卜勒掃描子宮下段及子宮頸周圍），而陰道超音波則僅作為確認及後續追蹤的工具。
但是根據我們的臨床經驗，我們主張應該以陰道超音波為第一線篩檢工具，主要有以下三個理由：首先我們認為陰道超音波的干擾因素較少，更容易偵測到微弱的血流訓號，相較之下腹部超音波經常會受到膀胱大小、胎頭頭骨陰影、子宮前壁肌瘤及孕產婦皮下脂肪厚度等因素影響檢測品質; 第二點理由是子宮頸長度測量有助於預測早產的風險，國際婦產科超音波學會（ISUOG）2022年發布的臨床指引就建議中期胎檢應該以陰道超音波測量子宮頸長度來評估孕產婦早產的風險，既然陰道超音波已經是中期胎檢項目之一，只要在檢查時加上彩色都卜勒掃描子宮頸周圍就可以同時完成前置血管的篩檢，有助檢查流程順暢。第三點是可以避免漏掉第三型的前置血管，第三型前置血管是Suekane醫師於2020年首度發表在國際婦產科超音波學會的雜誌上的新分型，由於第三型不會有帆狀血管或副胎盤等過往我們可以在腹部超音波下清楚辨認的徵兆，如果僅以腹部超音波篩檢，第三型前置血管的篩檢會較為困難。
目前所有來台兒診所接受中期胎檢的孕產婦，在報到後會先由專人解釋檢查流程並取得孕產婦同意，檢查開始前先請孕產婦去廁所排空膀胱，先以陰道超音波量測子宮頸長度來評估早產的風險，然後打開彩色都卜勒模式仔細掃描子宮頸周遭有無異常血流訊號，之後再以腹部超音波檢查胎盤數量、胎盤位置及臍帶匯入胎盤的相對位置。
這裡分享一例今年在台兒診所診斷的第三型前置血管個案，孕產婦懷孕22週來接受中期胎檢，在陰道超音波測量完子宮頸長度後，我們以彩色都卜勒掃描子宮頸周圍，發現子宮頸周圍出現來源不明的異常血流，後來再以腹部超音波檢查確認該血管源自於胎盤，為過往最困難篩檢的第三型前置血管。我們現在篩檢過程中，陰道超波及腹部超音波其實是相互輔助的工具，腹部超音波視野較廣可以大範圍的檢查，但是缺點是經常受到膀胱、胎頭陰影及孕產婦腹部脂肪遮蔽;而陰道超音波探頭可以最大程度接近子宮頸，可以避免腹部超音波被遮蔽的問題，提高檢查敏感度，但是缺點是視野、視線均受限於陰道角度無法完整觀察。
台兒診所在2019年到2023間共實施3.5萬例中期胎檢，絕大多數孕產婦（99%）在充分解釋後都願意接受陰道超音波，說明國人對陰道超音波的接受度很高。在中期胎檢總共21個個案診斷為前置血管，推估國內盛行率約為1/1600。其中有6位在後追蹤時（第三孕期）發現子宮頸周圍異常血管已經消失，順利經陰道生產母子均安，消解率約28%（6/21），和國外發表的數據相當（15-40%）。
參考文獻：
- Zhang W, Geris S, Al-Emara N, Ramadan G, Sotiriadis A, Akolekar R. Perinatal outcome of pregnancies with prenatal diagnosis of vasa previa: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2021 May;57(5):710-719. doi: 10.1002/uog.22166. PMID: 32735754.
- Oyelese Y, Javinani A, Gudanowski B, Krispin E, Rebarber A, Akolekar R, Catanzarite V, D'Souza R, Bronsteen R, Odibo A, Scheier MA, Hasegawa J, Jauniaux E, Lees C, Srinivasan D, Daly-Jones E, Duncombe G, Melcer Y, Maymon R, Silver R, Prefumo F, Tachibana D, Henrich W, Cincotta R, Shainker SA, Ranzini AC, Roman AS, Chmait R, Hernandez-Andrade EA, Rolnik DL, Sepulveda W, Shamshirsaz AA. Vasa previa in singleton pregnancies: diagnosis and clinical management based on an international expert consensus. Am J Obstet Gynecol. 2024 Dec;231(6):638.e1-638.e24. doi: 10.1016/j.ajog.2024.03.013. Epub 2024 Mar 15. PMID: 38494071.
- Suekane T, Tachibana D, Pooh RK, Misugi T, Koyama M. Type-3 vasa previa: normal umbilical cord insertion cannot exclude vasa previa in cases with abnormal placental location. Ultrasound Obstet Gynecol. 2020 Apr;55(4):556-557. doi: 10.1002/uog.20347. PMID: 31115101.
- Ko H, Olisova K, Chang TY. Screening for vasa previa is a must in mid-pregnancy to save lives - incidence, methodology, and experiences from Taiwan. Taiwan J Obstet Gynecol. 2024 May;63(3):435-436. doi: 10.1016/j.tjog.2024.03.015. PMID: 38802217.
- Hasegawa, J., Nakamura, M., Ichizuka, K. and Okai, T. (2012), OP25.11: Analysis of the ultrasonographic findings predictive of vasa previa. Ultrasound Obstet Gynecol, 40: 132-132. https://doi.org/10.1002/uog.11635
- Klahr R, Fox NS, Zafman K, Hill MB, Connolly CT, Rebarber A. Frequency of spontaneous resolution of vasa previa with advancing gestational age. Am J Obstet Gynecol. 2019 Dec;221(6):646.e1-646.e7. doi: 10.1016/j.ajog.2019.06.040. Epub 2019 Jun 21. PMID: 31233708.
