文／温姿敏放射師
Ascites - Three Case Reports（講者：台兒診所 温姿敏放射師）
2016年發表在European Journal of Pediatric Surgery的一篇研究，蒐集了51位isolated ascites的胎兒，其中由於感染、疾病、畸型造成腹水的有84%，也就是說有16%的isolated ascites是找不到原因的（idiopathic）。另外，他們還利用診斷出腹水的週數來分組：發現24週以前就看到腹水的，其胎兒圍產期死亡的機率比較高；若是24週以後才看到腹水的，則與腸胃道疾病相關性較高，特別是胎便性腹膜炎（meconium peritonitis）。
以下介紹三個台兒診所isolated ascites的個案：
第一個個案是於22週發現有清澈的腹水，24週時腹水內出現隔間且腸子上有發炎反應後產生的鈣化點，29週返診時腹水已消失，診斷為胎便性腹膜炎。
第二個個案是22週level 2檢查無異常發現，後續常規產檢於31週發現有清澈的腹水，一週後追蹤胎兒活動力及羊水量皆減少，腹水的量變多了，但仍舊是清澈的，不過開始有頭皮及肋膜的積水；後來於33週剖腹生產，出生後使用中鏈脂肪酸的奶粉，腹水漸有減少，診斷為乳糜腹（chyloperitoneum）。
第三個個案是22週發現有清澈的腹水，建議使用中鏈脂肪酸飲食，但並未見效，一路追蹤到後期腹圍及羊水量皆增加，但已將貧血、感染、結構的問題排除了，傾向懷疑乳糜腹，結果出生診斷是低位（low confluence）的持續性泌尿生殖竇（persistent urogenital sinus）。一般該診斷的產前發現通常會伴隨子宮陰道積水（hydrometrocolpos）的狀況，因為共同通道流出口阻塞，阻止尿液排空，導致尿液逆流至陰道，因為液體積聚在陰道及子宮，使得陰道及子宮擴張，在超音波底下通常會看到無回音或低回音的囊狀構造；也有部份積水從腹腔中的輸卵管流出，進而造成腹水。但在我們這個個案的產前影像是沒有看到子宮陰道積水的情形，因此產前診斷有其難度；以後可以在腦中多放一個鑑別診斷好提供諮詢。
圖一、Isolated ascites的鑑別診斷流程圖。
High fetal MCA PSV with normal Hb（講者：台兒診所 吳佩臻醫師）
2020/5/10於FMF的線上會議Webinar由Liverpool Women’s Hospital的Zarko Alfirevic教授分享了一個個案──一名血糖控制不佳的第一型糖尿病孕婦，胎兒有心室肥厚的狀況，且中大腦動脈收縮期最高流速（middle cerebral artery peak systolic velocity, MCA PSV）遠大於1.5MoM，但是血紅素數值正常，究竟為何在沒有胎兒貧血的狀況下，MCA的PSV會有上升的情況呢？
其一假說是母體的高血糖症（hyperglycemia）會誘發胎兒的高胰島素症（hyperinsulinism），而造成心臟的胰島素受體或生長因子的表現被增強，進而造成胎兒心肌細胞增生增厚，但細節機制目前尚不明瞭，且就算糖尿病的母體血糖控制得宜，胎兒的心臟還是有可能受到影響。
當一開始心室中膈變得肥厚，變厚的心臟肌肉會使得收縮力增加，進而增加心輸出量，造成MCA PSV增加。而繼續進展不僅心室中膈變得更加肥厚，連左心室壁都變得肥厚，甚至有可能會影響到右心室壁，加上二尖瓣在收縮期前移（systolic anterior motion），皆更加劇左心室出口的阻塞；除了心輸出量減少之外，因為氧化代謝（oxidative metabolism）的增加，需氧量更多，也會造成低血氧症（hypoxemia），使得MCA PSV更高，另外LGA（large for gestational age）的胎兒其代償能力更差，也就是低血氧症的情況會更嚴重，可能會需要提早生產。
2015年發表在Clinical Medicine Insights: Women's Health上的研究歸結出可能提高胎死腹中風險的狀況有二：(1) LGA + high MCA PSV 造成嚴重低血氧症、(2) IVSWT≥4.5mm 或 IVSWT/LVWT≤1.18。不過此些胎兒出生後的心臟型態普遍能逐漸恢復正常，功能大多也不受影響，建議可視出生時的情況安排後續檢查。
圖二、母體糖尿病的胎兒可能造成的心臟變化。
