文／台兒診所 周昱青醫師
琳瑯滿目的產檢項目中，唐氏症篩檢和結構篩檢 （俗稱高層次超音波），最為民眾熟知。先天性巨細胞病毒感染的發生率不低，約 1/100 （每 100 個新生兒中，有 1 個感染） [1]，遠高於唐氏症發生率 1/800，卻一直未受重視。
一般人感染巨細胞病毒 （以下簡稱 CMV） 時，症狀就像普通感冒，有時甚至沒有症狀，在人口綢密的地區，甚至高達九成人口，都感染過。看似無害的病毒，對子宮內的胎兒，卻有極大的威脅。重則腦部損傷，輕則聽力受損、體重過輕。
問題是⋯⋯孕期長達九個多月，期間不免大小感冒、腸胃不適、疲倦酸痛，若是所有的類似感冒症狀，都當做 CMV 感染，未免大驚小怪，給孕婦和產科醫師憑添不必要的困擾。
根據 2019 年法國的研究 [2]，只有孕婦在第一孕期首次感染 CMV 的胎兒，出生後會有後遺症，主要是神經發展 （12.6%） 或聽力問題 （27.7%）。母親在第二、三孕期感染的胎兒，主要的問題是胎兒過小 （SGA） （第二孕期 19.4%，第三孕期 36.1%），並不會有神經學或聽力方面的後遺症。作者認為，他們的研究跟以往的報告不同，先前的研究通常很難界定孕婦到底是何時感染 CMV 的，以至於難以釐清不同孕期感染，對胎兒的影響是否不同。但這篇研究採用 IgG 親和力 （avidity） 或每月追蹤 IgG 以確認是否 sero-conversion, 可以明確知道孕婦感染的時間點，藉此分析不同孕期感染對胎兒的影響。
另一篇刊登在 UOG 的文章 [3]，也有類似發現：第一孕期感染的孕婦，胎兒出生後，27.8% 有神經發展或聽力問題 （聽力 16.7%，神經發展 11.1%）。
闗於 IgG avidity, 目前坊間使用的試劑，都沒有通過美國 FDA 認可，在使用和判讀上，仍需當心。
一旦孕婦感染 CMV，是否有藥物可以減少垂直傳染給胎兒？答案是肯定的。
多年來，各種抗病毒藥物和免疫球蛋白 （hyperimmune globulin），都曾用在各式研究中，評估藥物是否能減少胎兒感染。目前發現，抗病毒藥物 valaciclovir，可以減少胎兒感染 （22% vs 48%），並且對於孕婦和胎兒都是安全的 [4]。使用劑量是一天 8g, 分四次服用，每次 2g。以目前臨床上使用於疱疹或帶狀疱疹、每顆 500mg 的劑型而言，每次需服用 4 顆，一天 16 顆。至於免疫球蛋白，研究結果分歧，沒有定論。
若是胎兒已確定被感染，藥物仍有些幫助。2016年相同團隊的另一個研究 [5]，用 valaciclovir 治療已感染胎兒，研究中選擇影像上輕中度結構異常的胎兒，排除嚴重腦部損傷或完全沒有影像異常的胎兒。結果發現，治療組的胎兒出生時無症狀 （註） 的比例明顯較高 （82% vs 43%） 。
臨床上常遇到的情境是——胎兒在影像上發現跟感染相關的異常，如腦室擴大、腦部鈣化、腸子較亮、胎盤鈣化⋯⋯等等，於是幫孕婦抽血檢測 CMV IgG 和 IgM。可能得到四種結果：
兩項都陰性：排除 CMV 感染，尋找其他可能病因：
IgG -, IgM +：2-3 週後再測一次，若 IgG 未轉為陽性，則 IgM 屬偽陽性，可不理會。若 IgG 轉為陽性，則為 sero-conversion, 屬新感染，但跟影像異常間的關係仍需釐清。
IgG +, IgM +：近期感染的可能性高，建議再檢測 IgG avidity, 若為低親和力，更加懷疑為近期感染，於妊娠 > 20 週時，可做羊水 CMV PCR 確認胎兒是否感染。
IgG +, IgM -：不一定是遠期感染，IgM 的數值波動大、變數多，仍建議再測 IgG avidity，推測感染的時間點。
要評估孕婦是否在孕期感染 CMV，最理想的流程是—— 確認子宮內懷孕、有心跳的第一時間，大約 5-7 週，即抽血測 IgG和 IgM，取得一個基礎值，得知孕婦過去是否曾感染過。一旦孕期中有任何懷疑時，再測一次 IgG 和 IgM，才能藉由是否 sero-conversion，來判斷是否近期感染。
一旦確認孕婦近期感染，胎兒預後不一定很差。第一孕期的感染，約1/3 胎兒出生後會有神經發展或聽力受損的後遺症。建議每 2 週追蹤一次超音波，第三孕期可安排胎兒磁振造影檢查。若是羊水確認胎兒感染，但超音波和磁振造影檢查都無異常， 出生後仍約有 13.7% 的嬰幼兒聽力受損， 約 6.8% 神經發展較慢 （比例與一般幼兒無異，且多為輕度） [3]。
孕婦感染 CMV 的症狀很不明顯，不易察覺。目前常規產檢項目中，並沒有針對 CMV感染訂定標準化的篩檢和處置流程，遇到懷疑個案時，如何抽絲剝繭、耙梳線索，給予孕婦適切的諮詢和建議，是很大的挑戰。不斷充實相關的新知，對 CMV 了解更多，才會更有信心和力量。
註：低體重 < 10%、臨床生理檢查、實驗室檢查、感染相關的腦部影像異常、眼底檢查、聽力檢查。
參考資料：
- Ornoy, A., & Diav-Citrin, O. (2006). Fetal effects of primary and secondary cytomegalovirus infection in pregnancy. Reproductive toxicology (Elmsford, N.Y.), 21(4), 399–409. https://doi.org/10.1016/j.reprotox.2005.02.002
- Faure-Bardon V, et. al.(2019). Sequelae of Congenital Cytomegalovirus Following Maternal Primary Infections Are Limited to Those Acquired in the First Trimester of Pregnancy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, 69(9), 1526–1532. https://doi.org/10.1093/cid/ciy1128
- Lipitz S, et. al. (2020). Revisiting short- and long-term outcome after fetal first-trimester primary cytomegalovirus infection in relation to prenatal imaging findings. Ultrasound in obstetrics & gynecology : the official journal of the International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 56(4), 572–578. https://doi.org/10.1002/uog.21946
- Leruez-Ville M, Ville Y. (2020). Is it time for routine prenatal serological screening for congenital cytomegalovirus?. Prenatal diagnosis, 40(13), 1671–1680. https://doi.org/10.1002/pd.5757
- Leruez-Ville M, et. al. (2016). In utero treatment of congenital cytomegalovirus infection with valacyclovir in a multicenter, open-label, phase II study. American journal of obstetrics and gynecology, 215(4), 462.e1–462.e10. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2016.04.003
