文／台兒診所 林芷涵放射師
圖一：植入性胎盤的分類 (台兒診所製作)
植入性胎盤指孕婦在孕程中，胎盤不正常的緊密附著甚至侵入子宮肌肉層內，導致分娩最後因無法順利娩出沾黏的胎盤，增加產後大出血的風險。若胎盤在孕程中已侵入周邊器官如膀胱或腸道，則分娩過程中更會提高子宮破裂的風險。
在分享個案之前先講述一下植入性胎盤的分類。傳統上會依胎盤侵入子宮程度分為以下三級 (圖1)：
第一級 (Grade 1)：沾黏性 (Placenta accreta)，胎盤穿透子宮內膜，附著在子宮肌肉層邊緣，並未侵入子宮肌肉層內，影像特徵為：
- 胎盤內1~3個小範圍規則形狀空洞 (small placental lacunae)
- 子宮肌肉層厚度不變
第二級 (Grade 2)：嵌入性 (Placenta increta)，胎盤侵入子宮肌肉層但尚未穿透，影像特徵為：
- 胎盤內4~6個較大且不規則的空洞 (irregular placental lacunae)
- 子宮肌肉層變薄但膀胱壁連續
第三級 (Grade 3)：穿透性 (Placenta percreta)，胎盤穿透子宮肌層，影響到周邊器官，影像特徵為：
- 胎盤內多發性較大且不規則的空洞 (larger or more irregular placental lacunae)
- 胎盤底部過度增生的血管 (subplacental hypervascularity)
- 子宮肌肉層變薄且膀胱壁不連續 (bladder wall interruption)
- 胎盤上方的子宮明顯隆起 (placenta bulge)
- Grade 3a: 胎盤穿透至子宮肌肉最外側的漿膜層
- Grade 3b: 胎盤穿透至膀胱
- Grade 3c: 胎盤穿透至骨盆腔其他周邊器官
病理顯微鏡下，根據子宮壁的破壞程度區分成五個型態：
第一級 (Grade 1)：非侵入性 (Non invasiive)，胎盤只破壞至子宮內膜，胎盤及子宮肌肉層邊界平順，子宮肌肉層無明顯變薄。
第二級 (Grade 2)：表淺浸潤性 (Superficial invasive)，胎盤及子宮肌肉層邊界不規則且胎盤下方子宮壁變薄，但仍然保留外部約25%以上完整的子宮肌肉層。
第三級 (Grade 3)：深度浸潤性 (Deep invasive)
- Grade 3A: 高於75％的子宮肌肉層受破壞，漿膜完整
- Grade 3D: 破壞漿膜層但未及周邊組織
- Grade 3E: (Extrauterine invasive)，胎盤穿透至周邊器官如膀胱或腸道
以此概念，分享一個台兒診所的近期個案：
孕婦第二胎，前胎剖腹，來診為妊娠23週。超音波影像可見胎盤下方子宮肌肉層變得很薄，胎盤內可見些許不規則的空洞 (lacunae) (圖2)。胎盤下及膀胱壁交界處有豐富的血管浸潤 (subplacental hypervascularity) (圖3)。追蹤到26週超音波下的特徵並無明顯改變。妊娠晚期因宮縮頻繁及血尿住院觀察兩週，於34週6天剖腹產。產後證實為第三級植入性胎盤。
圖二：(a)(b) 為此台兒診所個案超音波影像，可見變薄的子宮肌肉層及不連續的膀胱壁 (bladder wall interruption)。 (c) 為無植入性胎盤的個案超音波影像，可見子宮肌肉層厚度正常且具有完整的膀胱壁。綠色箭頭為子宮肌肉層，橘色箭頭為不連續的膀胱壁，黃色空心箭頭為胎盤內空洞 (lacunae)。bl: bladder.（圖為台兒診所提供）
圖三：(a)(b) 皆為此台兒診所個案超音波影像。(a) 可見變薄的子宮肌肉層 (b) 使用彩色都卜勒影像可見胎盤下及膀胱壁交界處有豐富的血管浸潤 (subplacental hypervascularity) (黃色空心箭頭)。bl: bladder. （圖為台兒診所提供）
近年來，因為剖腹產數量的提升，植入性胎盤發生率有大幅度增加的趨勢。產前如何藉由超音波篩檢出高風險患者，成為十分重要的課題。希望這篇重點整理能給予大家有效的助益。
