【第13屆台兒胎兒醫學工作坊】Sequential Segmental Analysis of the Fetal Heart

文／台兒診所 劉姵妤放射師

2021年11月21日

台兒劉姵妤放射師

此主題是分享篩檢先天性心臟病時可以怎樣去觀察心臟的結構是否正常，這次先不討論異常，而是回歸常規篩檢切面，帶領大家一步一步去觀察心臟的結構。

首先會先從整體來看，先對situs確認內臟器官位置，然後觀察心臟本身的位置和心軸方向（Cardiac Position & Axis），再來就看到心臟內部；心臟則可由靜脈開始，先以靜脈間接確定左右心房（VenoAtrial Connection），接著看到心室，以確定心房心室的連接（AtrioVentricular Connection）；後觀察心室和大血管的連接（VentriculoArterial Connection），最後則是觀察大血管的型態（Great Arteries）。接下來我們就按順序介紹如何觀察心臟結構。

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【第13屆台兒胎兒醫學工作坊】 Case Series of Fetal Bradycardia

文／台兒診所 林芷涵放射師

2021年11月21日

台兒診所 林芷涵放射師

胎兒心律異常在產程中其實並不少見，發生率大約為1~2%，其中9%的胎兒有心搏過緩 （bradycardia） 的狀況，這些個案中最常見為竇性心律不整 （sinus bradycardia） 及不同程度的房室傳導阻斷 （A-V block）。

評估胎兒心律不整有以下幾個方法，目前以M-mode Echocardiography 及 Doppler Echocardiography 為主流。

1. 首先量測心跳，正常胎兒心律約介在120~160bpm之間，隨週數增長心率則會逐漸下降。
2. 觀察心房收縮及心室收縮各自是否規則
3. 觀察心房收縮與心室收縮間的關係，是否每一次的心房收縮都有傳遞至心室。
4. 配合 Doppler Echocardiography （圖1） 可更精準測量心房收縮與心室收縮間的時間間隔，稱為PR interval, 正常值介在100~140ms。
5. 心臟功能的部分會觀察流經瓣膜的血液有無逆流或心臟肥大，嚴重甚至會導致胎兒水腫。
6. 容易合併的心臟結構異常為 心房心室中隔缺損（AVSD）, 大動脈轉位（ccTGA）, 雙左心房綜合症（left atrial isomerism） 等狀況。

這次的主題是回顧這一年來，台兒診所診斷並追蹤心搏過緩的案例，說明超音波診斷上的細節，以及懷有心率過緩胎兒的孕婦需要注意的追蹤事項。
這邊將所有個案分享的過程簡化成一張篩檢流程圖（參考圖一），可以在觀察心率時依照每個項目，去分析胎兒心率過緩的型態。

圖一、分析不同種心率過緩個案的超音波流程圖。（台兒林芷涵放射師重製）

首先觀察心室收縮規則性，將心室收縮分為心率過緩 （<110bpm）、正常範圍 （110~160bpm）、不穩定（variable） 三個族群。

心率過緩 （<110bpm） 族群中，若心室收縮規則、心房心室傳導（AV conduction）皆為正常 1:1，且心房心室傳導時間 （PR interval） 在正常範圍，這樣的個案會被分類為竇性心律過緩 （sinus bradycardia）。

心率過緩 （<110bpm） 族群中，若心室收縮規則，但心房跟心室收縮完全沒有關聯，則為嚴重的完全性房室傳導阻礙 （Complete AV block），又稱為 3rd degree AV block。
若心律在正常範圍，AV conduction 為正常 1:1，但量測 PR interval 有延遲的狀況，則為較輕度的 1st degree AV block。

如果心率偶爾較慢偶爾正常，通常可見心室收縮不規則，AV conduction 容易出現 2:1, 3:2...等等不同的型態。此時會去觀察 PR interval 的趨勢。若P-R interval 屬於逐漸延長，直到心室漏跳一拍，這種心率異常為 2nd degree Mobitz type 1 AV block。

若P-R interval 時間固定但都超過正常值140ms，且合併出現心室偶爾會漏跳一拍，心率異常的型態則為 2nd degree Mobitz type 1 AV block。

以此概念除了可明確區分不同型態心率過緩的個案之外，也能清楚表達胎兒心律的特徵，在後續追蹤上有良好的資料可以回顧。

在統整這一年來心律過緩的個案時，會發現絕大多數孕婦皆有自體免疫抗體陽性的狀況。我們已知母體血液中 anti-Ro/SSA 及 anti-La/SSB 抗體若經胎盤傳給胎兒，並攻擊胎兒房室結 （AV node） 及心肌組織，可能導致心肌纖維化、心肌炎、經房室瓣血液逆流，同時心房到心室傳導可能出現異常。其中最常見的型態 （81%） 為最嚴重的 complete AV block。

一般新生兒中 AV block 的發生率約為 1/20,000，anti-Ro/SSA 及 anti-La/SSB 抗體陽性的孕婦中，胎兒患有免疫性AV block 的機率提高至 1~2%。若前胎曾有過 AV block的孕婦，這胎會同樣具有心律異常的風險提高到 17%。

因此當遇到具有 anti-Ro/SSA, anti-La/SSB 抗體楊姓的孕婦。會建議這胎常規觀察胎兒心律
尤其是前胎曾患病的個案，建議增加追蹤次數。

至於如何決定產程中追蹤的週數及次數呢？

雖然目前臨床上沒有明確統一追蹤胎兒心律的標準。但 Brito-Zerón 等學者統計在已知抗體呈陽性的孕婦中，診斷出AV block的時間 大約有一半 （54%） 落在 20~24週，84% 落在18~29週 [1]。在2014年美國心臟協會的論文中，則是建議孕程 16~28週每一至兩週追蹤一次心律，是較保險的做法 [2]。

具有這些抗體的孕婦可能為紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、乾燥症、多發性硬化症...等等。但 Brito-Zerón 等學者，統計 856 名懷有AV Block胎兒的抗體陽性孕婦，發現大約有超過一半 （53%） 是無症狀患者 [1]。因此當胎兒被診斷患有AV block 的同時，建議孕婦至風濕免疫科抽血檢驗自身抗體帶原狀況及自體免疫疾病的可能性。

圖二、統整心律異常胎兒與抗體陽性孕婦之間的關係及胎兒超音波追蹤重點。（台兒林芷涵放射師重製）

參考論文：

Brito-Zerón, P., Izmirly, P. M., Ramos-Casals, M., Buyon, J. P., & Khamashta, M. A. (2015). The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nature reviews. Rheumatology, 11(5), 301–312. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2015.29

Donofrio, M. T., Moon-Grady, A. J., Hornberger, L. K., Copel, J. A., Sklansky, M. S., Abuhamad, A., Cuneo, B. F., Huhta, J. C., Jonas, R. A., Krishnan, A., Lacey, S., Lee, W., Michelfelder, E. C., Sr, Rempel, G. R., Silverman, N. H., Spray, T. L., Strasburger, J. F., Tworetzky, W., Rychik, J., & American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing (2014). Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 129(21), 2183–2242. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d

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【台兒『慘』科OB會】2021年5月29日 第46次『慘』科OB會後記

文 / 台兒夏敬淇放射師

目前學界相當關注產前診斷植入性胎盤 (placenta accreta spectrum, PAS) ，近日由台大醫院施景中醫師刊登在《美國婦產科期刊》的文獻提出新的超音波表徵 “The Rail Sign”，評估孕婦是否為植入性胎盤的高危險群，由台兒診所陳柔安放射師為大家介紹此篇文獻。

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【第13屆台兒胎兒醫學工作坊】 台灣胎兒醫學振興會年度報告

文／台灣胎兒醫學振興會 崔艾湄秘書長

2021年11月21日

台灣胎兒醫學振興會 崔艾湄秘書長

持續13年的台兒胎兒醫學工作坊，是台兒診所開產業之先河，致力給所有提升胎兒醫學的夥伴們一個專業成長的園地。2019年，此工作坊轉由本會（社團法人台灣胎兒醫學振興會）接手辦理，承接行政業務及活動的推廣，然而，胎兒醫學的目標和方向依然沒有改變，產前的專業胎檢人員不僅更專心臨床的工作，在本會的非營利組織架構下，亦拓展了更多研究計畫及關懷孕產家庭的活動，使胎兒醫學更能兼顧專業及溫暖的力量。

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北區胎兒影像學季會第33次例會後記（2021/10/14）

文／台兒診所張東曜醫師

第33次的北區胎兒影像學季會，除了有固定班底的台兒和北榮團隊外，還有遠在高雄馨蕙馨醫院的陳春木醫師，此外，郭萬祐醫師亦親自到台中榮總和該院放射部的陳文賢醫師和陳虹潔醫師一起遠距連線，希望能進一步擴大跨院合作的可能。

這次季會的病例很有挑戰性，共有六個產前的個案，並回報了兩個過去個案的產後追蹤。

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【第13屆台兒胎兒醫學工作坊】 Pentalogy of cantrell and partial ectopia cordis

文／台兒診所 李佳恆放射師

2021年11月21日

台兒診所李佳恆放射師

Cantrell 五聯症涉及多種先天性異常，例如：腹壁的中線缺損、遠端的胸骨裂、前端橫膈膜缺損、心包膜缺損，以及心臟內結構異常。發生原因是在受孕後大約兩週，腹側中胚層的形成異常和遷移以及橫膈膜和胸廓側向折疊失敗，造成不等程度的器官外露，而 Ectopia cordis 是指心臟有部分或全部外露。

這次分享的第一個個案是妊娠12週發現心臟及腹部器官（肝臟、腸子等）暴露於體腔外，後續終止妊娠。

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【第13屆台兒胎兒醫學工作坊】 Using a standardized protocol to detect placenta accreta spectrum （PAS）/ Taiji experience

文 / 台兒診所 陳柔安放射師
2021年11月21日

圖一、台兒診所陳柔安放射師

植入性胎盤發生率約1.7/10000， 造成植入性胎盤的危險因子包含高齡、經產婦、先前子宮手術史（包含D&C刮除術）、人工生殖受孕以及剖腹產等，曾經剖腹產和低位胎盤或前置胎盤的孕婦是發生植入性胎盤的高危險族群。而如何提高產前診斷植入性胎盤？詳細地詢問病史相當重要，並且使用超音波作為產前評估診斷工具，若超音波診斷有困難或有疑義，也可安排MRI輔助診斷。因此，若有上述危險因子，且此次懷孕有前置胎盤現象合併異常產前出血，屬植入性胎盤的高危險群，建議尋求富含臨床經驗之醫師檢查追蹤。

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