文／台兒診所 林芷涵放射師
2021年11月21日
台兒診所 林芷涵放射師
胎兒心律異常在產程中其實並不少見，發生率大約為1~2%，其中9%的胎兒有心搏過緩 （bradycardia） 的狀況，這些個案中最常見為竇性心律不整 （sinus bradycardia） 及不同程度的房室傳導阻斷 （A-V block）。
評估胎兒心律不整有以下幾個方法，目前以M-mode Echocardiography 及 Doppler Echocardiography 為主流。
1. 首先量測心跳，正常胎兒心律約介在120~160bpm之間，隨週數增長心率則會逐漸下降。
2. 觀察心房收縮及心室收縮各自是否規則
3. 觀察心房收縮與心室收縮間的關係，是否每一次的心房收縮都有傳遞至心室。
4. 配合 Doppler Echocardiography （圖1） 可更精準測量心房收縮與心室收縮間的時間間隔，稱為PR interval, 正常值介在100~140ms。
5. 心臟功能的部分會觀察流經瓣膜的血液有無逆流或心臟肥大，嚴重甚至會導致胎兒水腫。
6. 容易合併的心臟結構異常為 心房心室中隔缺損（AVSD）, 大動脈轉位（ccTGA）, 雙左心房綜合症（left atrial isomerism） 等狀況。
這次的主題是回顧這一年來，台兒診所診斷並追蹤心搏過緩的案例，說明超音波診斷上的細節，以及懷有心率過緩胎兒的孕婦需要注意的追蹤事項。
這邊將所有個案分享的過程簡化成一張篩檢流程圖（參考圖一），可以在觀察心率時依照每個項目，去分析胎兒心率過緩的型態。
圖一、分析不同種心率過緩個案的超音波流程圖。（台兒林芷涵放射師重製）
首先觀察心室收縮規則性，將心室收縮分為心率過緩 （<110bpm）、正常範圍 （110~160bpm）、不穩定（variable） 三個族群。心率過緩 （<110bpm） 族群中，若心室收縮規則、心房心室傳導（AV conduction）皆為正常 1:1，且心房心室傳導時間 （PR interval） 在正常範圍，這樣的個案會被分類為竇性心律過緩 （sinus bradycardia）。
心率過緩 （<110bpm） 族群中，若心室收縮規則，但心房跟心室收縮完全沒有關聯，則為嚴重的完全性房室傳導阻礙 （Complete AV block），又稱為 3rd degree AV block。
若心律在正常範圍，AV conduction 為正常 1:1，但量測 PR interval 有延遲的狀況，則為較輕度的 1st degree AV block。
如果心率偶爾較慢偶爾正常，通常可見心室收縮不規則，AV conduction 容易出現 2:1, 3:2...等等不同的型態。此時會去觀察 PR interval 的趨勢。若P-R interval 屬於逐漸延長，直到心室漏跳一拍，這種心率異常為 2nd degree Mobitz type 1 AV block。
若P-R interval 時間固定但都超過正常值140ms，且合併出現心室偶爾會漏跳一拍，心率異常的型態則為 2nd degree Mobitz type 1 AV block。
以此概念除了可明確區分不同型態心率過緩的個案之外，也能清楚表達胎兒心律的特徵，在後續追蹤上有良好的資料可以回顧。
在統整這一年來心律過緩的個案時，會發現絕大多數孕婦皆有自體免疫抗體陽性的狀況。我們已知母體血液中 anti-Ro/SSA 及 anti-La/SSB 抗體若經胎盤傳給胎兒，並攻擊胎兒房室結 （AV node） 及心肌組織，可能導致心肌纖維化、心肌炎、經房室瓣血液逆流，同時心房到心室傳導可能出現異常。其中最常見的型態 （81%） 為最嚴重的 complete AV block。
一般新生兒中 AV block 的發生率約為 1/20,000，anti-Ro/SSA 及 anti-La/SSB 抗體陽性的孕婦中，胎兒患有免疫性AV block 的機率提高至 1~2%。若前胎曾有過 AV block的孕婦，這胎會同樣具有心律異常的風險提高到 17%。
因此當遇到具有 anti-Ro/SSA, anti-La/SSB 抗體楊姓的孕婦。會建議這胎常規觀察胎兒心律
尤其是前胎曾患病的個案，建議增加追蹤次數。
至於如何決定產程中追蹤的週數及次數呢？
雖然目前臨床上沒有明確統一追蹤胎兒心律的標準。但 Brito-Zerón 等學者統計在已知抗體呈陽性的孕婦中，診斷出AV block的時間 大約有一半 （54%） 落在 20~24週，84% 落在18~29週 [1]。在2014年美國心臟協會的論文中，則是建議孕程 16~28週每一至兩週追蹤一次心律，是較保險的做法 [2]。
具有這些抗體的孕婦可能為紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎、乾燥症、多發性硬化症...等等。但 Brito-Zerón 等學者，統計 856 名懷有AV Block胎兒的抗體陽性孕婦，發現大約有超過一半 （53%） 是無症狀患者 [1]。因此當胎兒被診斷患有AV block 的同時，建議孕婦至風濕免疫科抽血檢驗自身抗體帶原狀況及自體免疫疾病的可能性。
圖二、統整心律異常胎兒與抗體陽性孕婦之間的關係及胎兒超音波追蹤重點。（台兒林芷涵放射師重製）
Brito-Zerón, P., Izmirly, P. M., Ramos-Casals, M., Buyon, J. P., & Khamashta, M. A. (2015). The clinical spectrum of autoimmune congenital heart block. Nature reviews. Rheumatology, 11(5), 301–312. https://doi.org/10.1038/nrrheum.2015.29
Donofrio, M. T., Moon-Grady, A. J., Hornberger, L. K., Copel, J. A., Sklansky, M. S., Abuhamad, A., Cuneo, B. F., Huhta, J. C., Jonas, R. A., Krishnan, A., Lacey, S., Lee, W., Michelfelder, E. C., Sr, Rempel, G. R., Silverman, N. H., Spray, T. L., Strasburger, J. F., Tworetzky, W., Rychik, J., & American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing (2014). Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 129(21), 2183–2242. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d
Donofrio, M. T., Moon-Grady, A. J., Hornberger, L. K., Copel, J. A., Sklansky, M. S., Abuhamad, A., Cuneo, B. F., Huhta, J. C., Jonas, R. A., Krishnan, A., Lacey, S., Lee, W., Michelfelder, E. C., Sr, Rempel, G. R., Silverman, N. H., Spray, T. L., Strasburger, J. F., Tworetzky, W., Rychik, J., & American Heart Association Adults With Congenital Heart Disease Joint Committee of the Council on Cardiovascular Disease in the Young and Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and Council on Cardiovascular and Stroke Nursing (2014). Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 129(21), 2183–2242. https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437597.44550.5d
