文／台兒診所張東曜醫師
第33次的北區胎兒影像學季會，除了有固定班底的台兒和北榮團隊外，還有遠在高雄馨蕙馨醫院的陳春木醫師，此外，郭萬祐醫師亦親自到台中榮總和該院放射部的陳文賢醫師和陳虹潔醫師一起遠距連線，希望能進一步擴大跨院合作的可能。
這次季會的病例很有挑戰性，共有六個產前的個案，並回報了兩個過去個案的產後追蹤。
個案一是一個在懷孕早中期即確診CMV infection的個案，台兒和北榮團隊一路追蹤，詳實記錄了個案在超音波和磁振造影的表現，提供給第一線產科醫師和家長最重要的決策參考。
圖1：（個案一）胎兒超音波影像上 sylvian fissure的型態。22週正常腦溝邊緣會呈現約45度，但這個個案角度並沒有這麼明顯。28及32週sylvian fissure彎進去的幅度跟同週數比也稍微不明顯。雖然跟同週數胎兒相較之下，腦溝的成熟度稍微慢一點，不過腦溝的型態都有持續在生長。
圖2：（個案一）胎兒核磁共振影像，黃色圈起來的部分為腦部兩側顳葉的 temporal polar cyst，隨週數稍微變大，但變大的速度沒有非常快。
個案二是一個中部轉來疑小腦半球不對稱及疑小腦蚓部缺損的個案，經台兒團隊排除其它異常後，北榮榮科影像中心亦順利在同日安排胎兒磁振造影檢查，結果發現是dural arteriovenous fistula併有少量的subarachnoid和intraventricular的hemorrahge。經多學科會議諮詢後，家長決定繼續妊娠，並轉至台中榮總繼續追蹤。因此，我們也邀請台中榮總分享第二次胎兒磁振造影檢查的結果，目前情況改善中。
圖3：左側肺臟有高回音病灶 ，心臟被推擠到右側
個案三是一個congenital lobar fluid overload的個案。這個胎兒18週時因發現肺部有高回音病灶並使心臟位移，而被台兒團隊列為高危險妊娠追蹤個案，經一系列超音波追蹤並經胎兒磁振造影協助鑑別診斷，而指向這個診斷。季會當日，個案三正安排入院催生，因此，我們會在下次季會追蹤，以驗証這個診斷。
圖4：胎兒23週經腦室平面超音波影像：左圖可見左側小腦半球有一高回音亮線（箭號），右圖可見左側小腦半球外圍有高回音訊號（箭號）。
圖5：上圖為胎兒23週磁振造影T2加權影像：可見大腦表面出現異常的血管訊號（黃色箭號），靜脈竇擴張（藍色箭號），小腦下蚓部及左側小腦表面有低訊號（紅色箭號）。下圖為胎兒28週磁振造影T2加權影像：可見小腦下蚓部有部分低訊號及缺損情形（紅色箭號）。
個案四是一個疑uterogenito-intestinal fistula or malformation的個案。個案於18週因外院疑胎便性腹膜炎來台兒求診。經超音波檢查發現羊水極少，但膀胱及腎臟皆可見，唯下腹有膨大囊狀物，其中可見高回音胎便散佈其中。雖然因羊水過少，無法清楚檢查會陰部，但根據過去閱讀的文獻，懷疑泌尿系統和腸道之間應有廔管，而使胎便浸潤在原本應排於羊水腔的尿液之中。追蹤的數週中，除安排台兒磁振造影協助鑑別診斷外，個案亦求診於台大施景中醫師，而帶回urorectal septum malformation的鑑別診斷。經多學科會議諮詢後，家長選擇中止妊娠。
圖6：膀胱右側有一包腫脹的囊腫，壁比較厚且內有鈣化的胎便，下面兩張影像是往直腸末端看到盲端，不能排除無肛症。羊水量過少(AFI: 41mm)。
個案五是一個左腎上腺見有一腫塊而北上求診的個案，原超音波診斷疑adrenal hemorrhage及adrenal neuroblastoma的個案，經胎兒磁振造影協助鑑別診斷後，認為更有可能的診斷是lymphangioma。季會當日，個案尚未出生，我們亦會追蹤產後的診斷。
圖7：黃色圈起來處為左側腎上腺腫塊(回音複雜)，紅色圈起來處為雙側腎上腺，腎上腺看起來是完整的。
個案六是一個左上臂後方見有一血流豐富病灶的個案。個案於19週轉來台兒，發現左上臂後方有個約3公分的腫瘤，血流非常豐富，也有心臟擴大的情形。經胎兒磁振造影協助鑑別診斷及多學科會議諮詢後，目前由台兒團隊負責胎檢、馬偕高危險妊娠科負責產檢及接生，並已安排好接手的馬偕小兒外科團隊。
圖8：左肩頰骨後方有一個 3.4cm的腫塊，腫塊內有動脈及靜脈的血流波形。
最後，我們分享兩個產後追蹤的個案，以驗証之前的產前診斷。其一是右側多囊性腎臟病併左側異位腎的個案，其二是產前開放性第四腦室的個案。
整個季會歷時約90分鐘圓滿結束。
難得親自執筆寫活動後記。但是這次的胎兒影像學季會是一個重要的里程碑，也許自己來寫，才能彰顯它所代表的意義。我和北榮放射線部郭萬祐醫師在2013年年底共同發起發起『北區胎兒影像學季例會』，每季定期號召同道討論胎兒超音波與胎兒磁振造影病例。之後，亦組成『台灣胎兒影像學工作小組』。經過多年的努力，兩方的合作由每季的學術研討會，發展到每月的工作會、和每週的多學科專家會議，除了參與數篇學術論文發表外，也出版了兩本胎兒磁振造影病例集，造就了台灣培養胎兒磁振造影專長的絕佳環境。
2021年初，我得知郭萬祐即將於2022年榮退的消息後，經過幾次長談，決定由『台灣胎兒醫學振興會』，發起『胎兒磁振造影研修醫師培訓計劃』，邀請北榮郭萬祐醫師、李函叡醫師擔任指導老師，跨界共同研訂訓練計劃，將逐年招募及培訓有志發展胎兒磁振造影專長的年輕放射科醫師。
這次例會的意義即在於參與這個培訓計劃的兩位年輕放射科醫師正式參與季會的運作，歡迎林洛伊醫師和戴維安醫師，千里之行，始於足下，我們一起努力。
